《中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医医院二级中医医院等级评审工作整改方案（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、* 侗族自治县中医医院二级中医医院等级评审工作整改实施方案2016 年 5 月 6 日-7 日，* 省中医药管理局专家组对我 院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查 组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步 促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床 疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质 量和医疗安全，特制定本实施方案。一、整改目标通过* 省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及 我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院 进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保 中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内
2、涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院 全面、协调、可持续发展。二、存在问题（一）、管理组存在问题：1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措 施。3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发 展稍显落后。4、没有方便残疾人的无障碍设施， 医院发电机房比较脏乱。5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创 文明卫生宣传、 政策宣传没有固定的区域、 风格与医院宣传没有 统一。（二）、专科组存在问题：1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康 复设备、技术及人
3、员。（三 ） 、药事组存在问题：1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊 化药物没有写明具体药名。4 、查阅相关资料，并抽查上年度处方 10 张，有医生签 字模糊不清，签字与留样不一致的情况。5、抽查 50 张西药处方 （含麻、精处方药品处方 20 张）， 有 10 张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规 定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床 上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应 开戊酸雌二醇片。6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。（四）、护理组
4、存在问题：1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现 在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质 量评析会上独缺专项质量讨论内容。2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行， 宣教内容不突出。3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考 核护理人员未能完全掌握层级的职责。4、科室护理人员对科室本年度优质护理服务工作计划 不能完全掌握。（五）、检验、输血组存在问题：1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的 仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡 仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头 和洗眼
5、装置这些基本配套设施。3 、微生物培养标本太少，每半年 100 例左右，平均每 天只合 0.56 例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细 菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30% ，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我 院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。5 、检验单双签名执行不符合，为 LIS 默认设置， 24 小 时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一 人值班时自己签名审核。（六）、影像组存在问题：1、机房面积小，不达标。2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。3、疑难病例讨论深度不够。4、
6、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。5、科室有详细的操作规范但未严格落实。（七）、感控组存在问题：1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的 绩效考核。2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设 置不规范，重量与暂存点不一致。3 、传染病科室漏报严重（ 13% ），补报率较高。4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。5、清创包内剪刀有黑色污渍。6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。（八）、临床科室建设方面存在问题1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有 高级职称。2、继续教育做得不够。3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、 中医特色治疗等中医知识及技
7、能掌握不足。4 、诊室、治疗室场地狭小。三、整改措施及整改成效（一）、管理方面：对各科室实行绩效及成本核算。责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。 整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。2 、调整优化 医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措 施，将鼓励措施落实到位。责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先 平副院长，钟敏财务科主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加 快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科 室的设置要科学化， 不宜大而全， 突出中医特色科室的建设， 建设风格要将中医文化、侗族文
8、化及 * 的和平文化有机的结 合起来，成为 * 的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需 求，设置方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各 科室主任。整改期限： 2016 年 12 月 31 日前。（二）、专科建设方面： 一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复 楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、 布局。责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏财务科主任。整改期限： 2016 年 12 月 31 日前。二、转变思想观念，走出去请进来。1 、我院针灸科今年 2 月份已与怀化市三级甲等中医医 院针灸结成帮扶科室，怀
9、化市中医医院长期派专家来我院担 任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科 已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科 培养一名合格的小针刀治疗医生。2 、我科每年派 2-3 人员外出参加相关学术会议，学习 先进的治疗技术及管理经验。3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新 医院储备人才。4、根据我院中医重点专科的需求添置必要的现代化中 医诊疗设备。责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光 武科主任，王辉科主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。（三 ）、药事方面：1 、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80 平米以上，中成药调剂室面积
10、定为 40 平米以上。责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先 平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。整改期限： 2016 年 12 月 31 日前。2 、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚， 并按照专家建 议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙 艳科主任，喻新耀主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。3、重新制定完善的煎药记录表， 要求煎药人员对中药特 殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人 将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情 况按相关绩效考核方案进行处罚。责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙
11、 艳科主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。4 、要求医生在开具处方和药师在调配处方时， 签名字迹 工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有 此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙 艳科主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。 重新梳 理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通 用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师 在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将 此类处方打回原处。责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副
12、院长，龙 艳科主任 整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定目录 外抗菌药物临时采购制度和目标外抗菌药物临时采购程 序，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作 中落实到位。责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳 科主任，各临床科室主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。（四）、护理方面：1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨 论分析存在问题的原因及持续整改方案。责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对 不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照
13、“护理部 绩效考核细则”进行严肃处理。责任人：杨全安院长，黄敏总护士长整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容， 将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及 合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。责任人：杨全安院长，黄敏总护士长整改期限：立即整改。4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对 科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进 行考核。责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士 长整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际 情况采取个性化、人性化、
14、阶段式的健康教育，让患者真正 知晓并执行相关健康教育内容。责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士 长整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考 核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作 质量。责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士 长整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。（五）、医学检验和临床输血方面：1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题， 我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室 面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物 安全管理要求。责任人：杨全安院长，姚茂清副院
15、长，张智慧科主任， 喻新耀科主任。整改期限： 2016 年 12 月 31 日前。2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购置报告，申请购置二级医院必备仪器设 备及洗眼装置和感应龙头基本设施。责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张 智慧科主任，王辉科主任。整改期限： 2016 年 12 月 31 日前。3 、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先 做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证 细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医 院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加 强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药 提供指导。责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张 智慧科主任，各临床科室科主任。整改期限： 2016 年 6 月 30 日前。4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加* 省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间 质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳 定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室 间质量控制。责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。 整改期限：立即整改。5、针对我院检验科检验单双签名不符
