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1、毛德西十十 四逆散类方治验1. 四逆散加良附丸治疗消化性溃疡治验：男性，54 岁。患胃、十二指肠溃疡，西药、中成药无所不用，终 日胃脘绵绵作痛，有时剧痛，腹胀气滞，大便溏软，舌淡、苔薄白， 脉缓有力。以四逆散加良附丸治之。方药：柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，炙甘草6克，高良姜10克， 香附10克，郁金10克。水煎服，每日1剂。服5剂，疼痛基本控制， 后拟四逆散合六君子汤调治，近期疗效显著。来源：李赛美等.经方临床应用（第一辑）M.北京：中国中医药出版 社，2010：198.注释：本例为伤寒学家陈瑞春的治验。陈氏认为，四逆散为“疏肝理气， 调和脾胃”的代表方。他将四逆散四味药分为两组，一组
2、是柴胡、芍 药为肝药；一组是枳实、甘草为脾药。此外，枳实、芍药相配，又是 金匮要略枳实芍药散，为妇人之良方。他的临床经验是，凡临床 从肝论治的疾患，诸如颈与颌下淋巴结核、乳腺小叶增生、肋间神经 痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻、甲状腺囊 肿、睾丸鞘膜积液、肝硬化、慢性肠炎、耳鸣、耳聋等，均可以本方 化裁治之。本例有肝郁，又有寒凝，所以加用良附丸温中化滞，郁金 疏肝理气而止痛，所以很快痛止；后又加用六君子汤调理脾胃功能， 肝胃同治，疗效显著。约言：消化性溃疡，肝郁脾胃寒凝者，四逆散加良附丸治之。2. 四逆散类方治疗妇科诸疾治验：30 岁。4 年前早孕而行人流术，术后反复下腹疼痛
3、，左侧为甚， 伴有带下量多，色白，味臭。平素有口干，失眠，二便调，纳可。妇 科检查：外阴已婚未产型；阴道通畅，宫颈光滑；子宫前位，常大， 质中，活动，无压痛；左侧附件压痛明显，右侧无异常。白带常规检 查，清洁度口，未见滴虫真菌。舌红、苔薄黄微腻，脉弦滑。辨证为 肝气郁结，湿热蕴结，治以四逆散加味，以冀肝气舒达、湿热分离、 和血止痛。方药：柴胡 10 克，白芍15 克，赤芍15克，枳壳 10克，苍术 10 克， 黄柏 10克，薏苡仁14 克，川牛膝10克，炒川楝子10克，延胡索10 克，土茯苓 15克，丹参 10 克，合欢皮10 克，夜交藤 10克。5 剂。 药后腹痛减轻，仍失眠、带多，治法同上
4、，效不更方，继服 5 剂而愈 两年后产一子，无不适。来源：邓铁涛.名师与高徒M .北京：中国中医药出版社，2009 : 309.注释：上方为成都中医药大学附属医院主任医师杨家林教授的医案。该 方由四逆散与四妙丸为基本方，以冀疏条肝气、清利湿热；所加药物 有活血止痛之金铃子散，还有宁心安神的丹参、夜交藤、合欢皮；土 茯苓为祛湿解毒剂，为治疗妇科炎症之要药。四逆散出自伤寒论 318 条，原文云：“少阴病，四逆，其人 或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 这里所说的“少阴病”，包括手少阴心和足少阴肾两经。心主火属阳， 肾主水属阴，水火交泰，阴阳互济，脏腑自安。今少阴失衡，而
5、少阴 为三阴之枢，介于太阴与厥阴之间，邪郁少阴，枢机不利，阳气不能 疏解，故见四逆，但其或然症颇多；或及肺而见咳喘，或及心而见惊 悸，或及肾而见小便不利，或及脾胃而见腹中痛，或及肝而见泄利下 重等。陈修园伤寒论浅注云：“少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢 之专方。少阴为阴枢，此散（指四逆散）为转阴枢之专方。学者于二 方细细体会，并于二方加减处，细细寻绎；知其异并和其同，知其同 中之异，并知其异中之同，则于本经治法，思过半矣。”由此可见， 四逆散为疏解剂，非温阳剂，亦非清热剂，所说之“四逆”与热之厥 逆和寒之厥逆截然不同，当用疏解法。而四逆散正是疏解阳郁之良方。 请看杨氏之认知。杨氏认为，治疗妇科痛症
6、当以止痛为先。在确立了肝郁病机后， 治疗大法为疏肝理气，调畅气机，一旦肝郁得解，气血调和，必将 “通则不痛”。然而古今医案中疏肝理气方药不胜枚举，如何遣方用 药？经过临床实践，杨选定以四逆散为基本方，通过随证化裁，治疗 各种妇科疾患，屡获良效。杨氏认为，取用四逆散为治疗妇科痛症之 基本方，理由有三：一是从方剂组成来看，柴胡主升，升达肝气，疏 肝解郁，升清透邪；枳实主降，调中泄浊，与柴胡合用，升清降浊， 又利于气机之升降。白芍养血柔肝，甘草益气健脾，两药合用，缓急 止痛。全方仅有四味，柴胡、枳实，一升一降，升清降浊；芍药、甘 草，组成芍药甘草汤，是缓急止痛之良方；枳实、芍药组成枳实芍药 散（见金
7、匮要略妇人产后病脉证治篇，主治产后腹痛），调理气 血，止痛除满。二是四逆散止痛之临床实践，为其治疗妇科痛症提供 了临床依据。早在 20 世纪 60 年代，原华西医科大学、泸州医学院就 用四逆散治疗急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等急腹症，取得良效，为 四逆散治疗妇科痛症提供了思路与依据。20 世纪 70 年代初，杨氏首 先将四逆散用于痛经的治疗，后来进一步扩大适用范围。三是现代研 究成果揭示了柴胡、芍药、甘草良好的镇痛解痉效果，为四逆散治疗 妇科痛症提供了理论依据。杨氏运用经方几十载，对四逆散加减自如，活用有如神助。归纳 起来，有如下若干： 丹柏四逆散：四逆散加牡丹皮、黄柏。主治肝郁化热证，证见 妇
8、科痛症，伴有口苦、口干，阴部灼热，苔黄腻等。 丹栀四逆散：四逆散加牡丹皮、栀子。主治肝郁气滞证，证见 妇科痛症，伴有心烦易怒等。 乌艾小茴四逆散：四逆散加乌药、艾叶、小茴香。主治肝郁气 滞证，证见妇科痛症，伴有小腹冷痛四肢不温，脉象弦紧等。若寒甚 者，改加吴茱萸、桂枝、炮姜。 金铃四逆散：四逆散加金铃子散。主治肝经热郁，证见妇科痛 症，以四逆散疏肝解郁，金铃子散行气活血，解热镇痛。主治肝郁疼 痛明显者。 二香四逆散：四逆散加广木香、青藤香。主治肝郁气滞，偏于 肠胃气滞者，主治腹胀，矢气频作者。 四物四逆散：四逆散加四物汤，具有养血活血、疏肝解郁作用， 主治妇科腹痛，月经后期量少、色黑者。 四君
9、四逆散：四逆散加四君子汤，具有健脾益气、疏肝解郁作 用，主治妇科腹痛，伴有脾胃虚弱之证者。 四妙四逆散：四逆散加四妙散，具有清热燥湿、疏肝解郁作用， 主治腹痛明显，伴有白带量多，色黄而臭，舌苔黄腻，属于肝郁湿热 证者。另外，还有四逆散加丹参、香附，主治月经先期，腹痛明显者； 四逆散加当归、鸡血藤，主治月经后期，有肝郁气滞证者；三四汤， 即四逆散加四君子汤、四物汤三方，主治腹痛伴有脾胃虚弱，月经量 少者，还可以举出一些。约言： 妇科肝郁气滞之腹痛证，四逆散主之，随证加减，其效必应。3. 四逆散加薤白、附子、海螵蛸治疗下利治验：男性，32 岁，本院中医科门诊患者。腹痛半年余，环脐腹痛，喜 温喜按，
10、常屈身以缓之。痛则即有便意，排便不爽，多夹黏液，日便 七八次，或二三次，本院内科诊为“结肠炎、结肠过敏”。消炎缓痉 之西药投之不效；所用中药多为香运理气、温中化滞之品，但不显著。 舌质淡红、苔白腻，脉象沉细而弦，此阳为阴郁，不得宣达也，四逆 散加薤白、附子、海螵蛸治之。方药：柴胡 15 克，白芍 24 克，枳壳 9 克，甘草 6 克，薤白 18 克，附 子（先煎）6 克，海螵蛸4.5克。水煎服。服药3剂，腹痛顿减，守方 不更，连进 10剂，黏液亦净，大便初硬后溏，诸候亦均向安。来源：李俊龙.中医临床家魏龙骧M .北京：中国中医药出版社，2006：23.注释：此症属“下利”范畴。寒气内郁，阳气不
11、得宣通所致。故当疏达 表里，宣通阳气为法，四逆散为疏达阳郁剂，所加辛温之薤白，可宣 通内外之阳；附子为温阳剂，可温通心肾之阳；海螵蛸为收敛剂，可 止泻痢，本草蒙筌有治“环腹疼痛”之说。魏龙骧先生认为，应 用伤寒古方，贵在审证，盖有是证用是药，不可孟浪。这里要说说薤白。其实在伤寒论四逆散方下就有用薤白的记 载。原文曰“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去 渣，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”说明薤白是 可以治疗泄利下重的。在上可以助阳散结，在下可以升阳止利。伤 寒论中的或然加减方，是不可以忽视的。约言：下利不爽，便多黏液，环脐腹痛，喜温喜按，此阳郁不得宣达也， 四逆散加
12、薤白、附子、海螵蛸治之。4. 四逆散加茯苓、辛夷等治疗化脓性鼻窦炎治验：男性，28 岁。罹患化脓性鼻窦炎半年，一月前行鼻中隔弯曲治疗 术。术后头痛，鼻涕多，流向喉咙，鼻涕有时带血，睡眠差，从左右 季肋下至脐旁，腹直肌硬如木棒，症如术前。四逆散加茯苓、辛夷、 薏苡仁治之。方药：柴胡 5 克，枳实2 克，白芍 4 克，甘草1.5 克，茯苓3克，辛夷 2 克，薏苡仁 10 克。服药 3 月，如果无感冒，鼻子无堵塞，鼻涕多现 象消失，停止服药。来源：大塚敬节.汉方诊疗三十年 M .北京：华夏出版社， 2011 ： 141.注释：本病例所选用四逆散的指征为腹症，即胸胁苦满、腹直肌绷紧凸 出等。作者还用四
13、逆散诊疗胆囊炎、胆石症、胃下垂、肺结核、慢性 胃炎等。所用剂量比较小，这是日本汉方医家的用药习惯，可供参考。约言： 过敏性鼻炎，头痛，鼻涕多，伴见胸胁苦满者，四逆散加辛夷、 茯苓、薏苡仁治之。5. 当归四逆汤加三七、红花等治疗下肢冷痛治验：女性，32岁。两小腿冷痛5 天，头不痛，项不强，不呕不渴，饮 食如故，两小腿下部隐现颗粒状小结节，表面微紫黯，苔薄白，脉象 细涩。病理诊为“皮肌炎”，为风寒郁痹证，当归四逆汤加三七、红 花治之。方药：全当归 10 克，赤白芍各 10 克，桂枝 10 克，细辛 3 克，木通 8 克，炙甘草8克，红枣5 克，三七10克（打），红花10克，炒甲珠 10 克。5 剂
14、。服之 4 剂，厥冷疼痛均见明显减轻，结节压痛稍减；继 服 12 剂，厥冷、疼痛以及结节消失，脉象无涩。至今未发作。来源：李赛美等.经方临床运用（第二辑）M.北京：中国中医药出版 社，2007：168.注释：当归四逆汤出自伤寒论 350 条，原文云：“手足厥寒，脉细 欲绝者，当归四逆汤主之。”是方为养血温经、祛寒化瘀方，基本病 机为血虚寒凝，即素体阳虚，复感寒邪，经脉瘀滞，气血被遏。可以 用来治疗许多杂病，如冻伤、头痛、脉管炎、雷诺病、风湿病等，本 例就是疑难杂病之一。资料表明，是方临床应用指征有四，即手足寒 冷、疼痛、面白、畏寒。尤以手足寒冷、疼痛为主症。本例“冷痛”， 符合当归四逆汤之证象
15、，故放胆用之，果然有效。约言：下肢冷痛，脉沉涩，如冻疮、雷诺病、风湿病等，凡如前症者， 取当归四逆汤治之。6. 当归四逆汤加炮附子等治疗女性下肢冷痛治验：50 余岁。左下肢冷痛，沉重如灌铅，尤以左足趾处尤甚，下肢畏 寒明显，舌苔薄白，脉紧，余无不适。诊为阳虚寒凝证，拟当归四逆 汤加味治之。方药：当归 10克，桂枝 10克，白芍10克，细辛 6克，通草 10克，炙 甘草 10 克，大枣10枚，生姜 30 克，炮附子30克。水煎服，一日1 剂，服用1剂后，电告云：服药后，非麻但辣，似姜辣，嘱继服。服6 剂，其冷痛及沉重均十去七八。来源：宋永刚名方60首讲记M.北京：人民军医出版社，2012 :112.注释：伤寒论351 条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主 之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”当归四逆汤 为血虚寒凝而设，特别是四末之寒痹疼痛，尤当选用；若寒甚久羁， 可加吴茱萸、生姜治之。本例下肢寒凝明显，特加附子以增强温阳散 寒止痛之力，附子有毒，故加生姜以制其毒。但在具体水煎时，患者 未将附子先煎，幸无憾事，特铭记之。约言：下肢冷痛，畏寒明显，苔白、脉紧，当归四逆汤温养之。7. 当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗妇人阴缩症治验：女性，45 岁。天气严寒，在田间劳作，汗出解衣，因而受寒。归 家即感不适，晚饭未进便睡，极恶寒，夜半抖颤不已，旋即肢厥，屈 伸不
