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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依依据左心心室射血血分数( LVVEF)，心衰衰可分
2、为为LVEEF降低低的心衰衰(heeartt faailuure witth rreduucedd leeft venntriicullar ejeectiionffracctioon，HHF-RREF)和LVVEF保保留的心心衰(hhearrt ffailluree wiithppresservved lefft vventtricculaar eejecctioon ffracctioon, HF-PEFF)。一一般来说说，HFF-REEF指传传统概念念上的收收缩性心心衰，而而HF-PEFF指舒张张性心衰衰。LVVEF保保留或正正常的情情况下收收缩功能能仍可能能足异常常的，部部分心衰衰患者
3、收收缩功能能异常和和舒张功功能异常常可以共共存。LLVEFF是心衰衰患者分分类的重重要指标标，也与与预后及及治疗反反应相关关。根据据心衰发发生的时时间、速速度、严严重程度度可分为为慢性心心衰和急急性心衰衰。在原原有慢性性心脏疾疾病基础础上逐渐渐出现心心衰症状状、体征征的为慢慢性心衰衰。慢性性心衰症症状、体体征稳定定1个月月以上称称为稳定定性心衰衰。慢性性稳定性性心衰恶恶化称为为失代偿偿性心衰衰，如失失代偿突突然发生生则称为为急性心心衰。急急性心衰衰的另一一种形式式为心脏脏急性病病变导致致的新发发心衰。 心心衰的主主要发病病机制之之一为心心肌病理理性重构构，导致致心衰进进展的两两个关键键过程，一
4、一是心肌肌死亡（坏坏死、凋凋亡、白白噬等）的的发生，如如急性心心肌梗死死( AAMI)、重症症心肌炎炎等，二二是神经经内分泌泌系统过过度激活活所致的的系统反反应，其其中肾素素一血管管紧张素素一醛固固酮系统统( RRAASS)和交交感神经经系统过过度兴奋奋起着主主要作用用。切断断这两个个关键过过程是心心衰有效效预防和和治疗的的基础。 根根据心衰衰发生发发展的过过程，从从心衰的的危险因因素进展展成结构构性心脏脏病，出出现心衰衰症状，直直至难治治性终末末期心衰衰，可分分成前心心衰(AA)、前前临床心心衰(BB)、临临床心衰衰(C)和难治治性终末末期心衰衰(D)4个阶阶段（表表1）。这这4个阶阶段不同
5、同于纽约约心脏协协会( NYHHA)的的心功能能分级。心心衰是一一种慢性性、自发发进展牲牲疾病，很很难根治治，但可可预防。心心衰的阶阶段划分分正是体体现了重重在预防防的概念念，其中中预防患患者从阶阶段A进进展至阶阶段B，即即防止发发生结构构性心脏脏病，以以及预防防从阶段段B进展展至阶段段C，即即防止出出现心衰衰的症状状和体征征，尤为为重要。表1心衰发发生发展展的各阶阶段阶段 定定义 患病人人群A（前心衰衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异 高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有 常，也也无心衰衰的症状状和（或或）体征征 应用心心脏毒性性药物史史、酗酒酒史、风风
6、湿热史史，或心心肌病家家 族史者者等B（前临床床心袁阶阶段）患患者从无无心衰的的症状和和（或）体体征，但但已发展展成结构构性心 左左心室肥肥厚、无无症状性性心脏瓣瓣膜病、以以往有心心肌梗死死史 脏病 的患患者等C（临床心心衰阶段段） 患者已已有基础础的结构构性心脏脏病，以以往或目目前有心心衰的症症 有有结构性性心脏病病伴气短短、乏力力、运动动耐量下下降者等等 状和（或或）体征征D（难治性性终末期期心 患者有有进行性性结构性性心脏病病，虽经经积极的的内科治治疗，休休 因因心衰需需反复住住院，且且不能安安全汁jj院者；需长期期静脉用用 衰阶段段） 息时时仍有症症状，且且需特殊殊干预 药者者；等待待
7、心脏移移植者；应用心心脏机械械辅助装装置者 慢慢性心衰衰的治疗疗白200世纪990年代代以来已已有重大大的转变变：从旨旨在改善善短期血血液动力力学状态态转变为为长期的的修复性性策略，以以改变衰衰竭心脏脏的生物物学性质质；从采采用强心心、利尿尿、扩血血管药物物转变为为神经内内分泌抑抑制剂，并并积极应应用非药药物的器器械治疗疗。心衰衰的治疗疗目标不不仅是改改善症状状、提高高生活质质量，更更重要的的是针对对心肌重重构的机机制，防防止和延延缓心肌肌重构的的发展，从从而降低低心衰的的病死率率和住院院率。 本本指南包包括成人人慢性心心衰和急急性心衰衰的诊断断和治疗疗，涵盖盖心衰的的药物及及非药物物治疗。
8、本本指南在在20007年“慢性心心力衰竭竭诊断治治疗指南南”和20010年年“急性心心力衰竭竭诊断和和治疗指指南”阳1的的基础上上，参考考近年来来发布的的新药物物和新技技术应用用的临床床证据，进进行了内内容更新新，为心心衰的诊诊治提供供依据和和原则，帮帮助临床床医师做做出医疗疗决策。该该指南提提供的仅仅是治疗疗原则，临临床医师师在临床床实践中中面对每每一个具具体患者者时，应应该根据据个体化化原则制制定诊疗疗措施。 本本指南采采用国际际通用方方式，对对每种诊诊疗措施施均标明明了推荐荐类别和和证据水水平分级级，以利利于在临临床实践践中正确确选择。 慢慢性心衰衰患者的的临床评评估 一一、临床床状况评
9、评估 （一一）判断断心脏病病的性质质及程度度 11病史史、症状状及体征征：详细细的病史史采集及及体格检检查可提提供各种种心脏疾疾病的病病因线索索。心衰衰患者多多因下列列3种原原因之一一就诊：运动耐耐量降低低、液体体潴留以以及其他他心原性性或非心心原性疾疾病，均均会有相相应症状状和体征征。接诊诊时要评评估容量量状态及及生命体体征，监监测体重重，估测测颈静脉脉压，了了解有无无水肿、夜夜间阵发发性呼吸吸困难以以及端坐坐呼吸。 22心衰衰的常规规检查：是每位位心衰患患者都应应当做的的检查，包包括以下下几方面面。 (1)二二维超声声心动图图及多普普勒超声声（I类类，C级级）：可可用于：诊断心心包、心心肌
10、或心心瓣膜疾疾病。定量分分析心脏脏结构及及功能各各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量（I类，C级）。不推荐常规反复监测。推荐采用改良SSimppsonn法，其其测量的的左心室室容量及及LVEEF，与与造影或或尸检结结果比较较相关性性较好。 (2)心心电图（II类，CC级）：可提供供既往心心肌梗死死(MII)、左左心室肥肥厚、广广泛心肌肌损害及及心律失失常等信信息。可可判断是是否存在在心脏不不同步，包包括房室室、室间间和（或
11、或）室内内运动不不同步。有有心律失失常或怀怀疑存在在无症状状性心肌肌缺血时时应作224 hh动态心心电图。 (3)实实验室检检查：全全血细胞胞计数、尿尿液分析析、血生生化（包包括钠、钾钾、钙、血血尿素氮氮、肌酐酐、肝酶酶和胆红红素、血血清铁总铁结结合力）、空空腹血糖糖和糖化化血红蛋蛋白、血血脂及甲甲状腺功功能等(I类，CC级)，应应列为常常规。对对某些特特定心衰衰患者应应进行血血色病或或HIVV的筛查查，在相相关人群群中进行行风湿性性疾病、淀淀粉样变变性、嗜嗜铬细胞胞瘤的诊诊断性检检查。 (4)生生物学标标志物：血浆利利钠肽B型利利钠肽(BNPP)或NN末端BB型利钠钠肽原( NTT-prro
12、BNNP)测定（II类，AA级）：可用于于因呼吸吸困难而而疑为心心衰患者者的诊断断和鉴别别诊断，BBNP 355 ngg/L，NNT-pproBBNP 1225 nng/LL时不支支持慢性性心衰诊诊断，其其诊断敏敏感性和和特异性性低于急急性心衰衰时。利利钠肽可可用来评评估慢性性心衰的的严重程程度和预预后（II类，AA级）。心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白( cTn)可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）。其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激索紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（a类，B级）及半乳糖凝
13、集素一3（b类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。 (5)XX线胸片片（a类，CC级）：可提供供心脏增增大、肺肺淤血、肺肺水肿及及原有肺肺部疾病病的信息息。 33心衰衰的特殊殊检查：用于部部分需要要进一步步明确病病因的患患者，包包括：(1)心心脏核磁磁共振(CMRR)：CCMR检检测心腔腔容量、心心肌质量量和室壁壁运动准准确性和和可重复复性较好好。经超超声心动动图检查查不能做做出诊断时时，CMMR是最最好的替替代影像像检查。疑疑诊心肌肌病、心心脏肿瘤瘤（或肿肿瘤累及及心脏）或或心包疾疾病时，CCMR有有助于明明确诊断断，对复复杂性先先天性心心脏病患患者则是是首选检检查。(2)
14、冠冠状动脉脉造影：适用于于有心绞绞痛、MMI或心心脏停搏搏史的患患者，也也可鉴别别缺血性性或非缺缺血性心心肌病。(3)核核素心室室造影及及核素心心肌灌注注和（或或）代谢谢显像：前者可可准确测测定左心心室容量量、LVVEF及及室壁运运动。后后者可诊诊断心肌肌缺血和和心肌存存活情况况，并对对鉴别扩扩张型心心肌病或或缺血性性心肌病病有一定定帮助。(4)负负荷超声声心动图图：运动动或药物物负荷试试验可检检出是否否存在可可诱发的的心肌缺缺血及其其程度，并并确定心心肌是否否存活。对对于疑为为HF-PEFF、静息息舒张功功能参数数无法怍怍结论的的患者，也也可采用用舒张性性心功能能负荷试试验，有有一定辅辅助诊断断价值。(5)经经食管超超声心动动图：适适用于经经胸超声声窗不够够而CMMR不可可用或有有禁忌证证时，还还可用于于检查左左心耳血血栓，但但有症状状心衰患患者宜慎慎用该检检查。(6)心心肌活检检（a类，CC级）：对不明明原因的的心肌病病诊断价价值有限限，但有有助于区区分心肌肌炎症性性或浸润润性病变变。 （二二）判断断心衰的的程度1N
