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1、中医外科学筋瘤、臁疮、脱疽1、臁疮创面流水潮红，周围皮肤红肿痒痛，治疗宜用A、萆薢化毒汤B、二妙丸和五神汤C、黄连解毒汤D、五神汤E、三妙散 2、脱疽局部缺血期，患者足背动脉、胫后动脉的脉象多表 现为A、弦数B、洪大C、结代D、微弱E、绝3、四妙勇安汤治疗脱疽适用于A、寒湿阻络证B、血脉瘀阻证C、气血两虚型D、热毒伤阴证E、湿热毒盛证4、某男，左足怕冷、疼痛、间歇性跛行年余。月余来足痛 转为持续性静止痛，夜间痛剧，不能入睡，足背动脉搏动消 失。应诊断为A、痹证B、脱疽C、糖尿病坏疽D、闭塞性动脉硬化症E、雷诺病（肢端动脉痉挛症） 5、某男，35岁。吸烟15年，出现右下肢麻木、发凉、间 歇性跛行
2、8年。患者初次就诊时，下列哪项措施最重要A、使用抗生素B、使用激素C、使用免疫抑制剂D、嘱患者保暖E、嘱患者戒烟答案与解析1、【正确答案】B答案解析：臁疮湿热下注证。证候：小腿青筋怒张，局部发 痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口 渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿： 和营解毒。代表方：二妙丸合五神汤加减。2、【正确答案】D答案解析：脱疽一期临床表现（局部缺血期）：患肢末端发 凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉 萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈 缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现 游走性红硬条索（游走性血栓性
3、浅静脉炎）。3、【正确答案】E答案解析：脱疽湿热毒盛证。证候：患肢剧痛，日轻夜重， 局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身 热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利 湿，解毒活血。代表方：四妙勇安汤加减。4、【正确答案】B答案解析：脱疽的诊断：一期（局部缺血期）临床表现：患 肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现 轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验 可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小 腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。二期 （营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇 性跛行加重，并出现静息痛。患
4、肢肌肉明显萎缩，皮肤干 燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫 绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。5、【正确答案】E答案解析：本题患者属于脱疽的一期（局部缺血期），此病 的发生，与长期吸烟、饮食、环境、遗传和外伤因素相关。 因此本题答案选E。要点一筋瘤的定义与特点（一）定义筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起状如蚯蚓、形成团块为主要表 现的浅表静脉病变。相当于西医的下肢静脉曲张。（二）特点筋瘤者，坚而色紫，累累青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。由于长 期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠等，使筋脉结 块成瘤。要点二筋瘤的治疗方法（一）内治(1)劳倦伤气证 证候:久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不
5、适感加重；常伴 气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。治法:补中益气，活血舒筋。方药:补中益气汤加减。(2) 寒湿凝筋证证候:瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡 不渴，小便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。治法:暖肝散寒，益气通脉。方药:暧肝煎合当归四逆汤加减。(3) 外伤瘀滞证证候:青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛； 舌有瘀点，脉细涩。治法:活血化瘀，和营消肿。方药:活血散瘀汤加减。(二) 外治患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，有助于使瘤体缩小或 停止发展。并发青蛇毒、湿疮、臁疮者，参考有关章节治 疗。要点三其他疗法1. 手术疗法凡是诊断明确的筋瘤，无手术禁
6、忌证者，都可手术治疗。2. 硬化剂注射疗法适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张，亦可作为手术的辅 助疗法，处理残留或复发的曲张静脉。要点一臁疮的病因病机本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀 停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成， 疮口经久不愈。相当于西医学的下肢慢性溃疡。要点二臁疮的局部辨证根据臁疮的局部特点临床中将其分为结核性、放射性、瘀滞 性等范畴，本病的后期如果经久不愈，则有发生恶变的可 能。要点三臁疮的治疗(一)内治(1)湿热下注证证候:小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃， 滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻, 脉滑数。治法:清热利
7、湿，和营解毒。方药:二妙丸合五神汤加减。(2)气虚血瘀证证候:病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板 硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩 无力。治法:益气活血，祛瘀生新。方药:补阳还五汤合四妙汤加减。(二)外治初期局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。如马齿苋60g，黄 柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，日34次。局部红肿， 渗液量少者，宜金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒 布于疮面上，再盖金黄膏。后期久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污 水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周2 次换药。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏。 周围
8、有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。脱疽要点一脱疽的定义、特点与病因病机（一）定义脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的周围血 管疾病，又称脱骨疽。（二）特点其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端 发凉、怕冷，苍白，麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧 烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。部分患者 起病急骤，进展迅速，预后严重，需紧急处理。（三）病因病机1.病因本病主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之 邪入侵而发病。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环 境、遗传及外伤等因素有关。2.病机 脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏 腑，外不能充养
9、四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受 寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不 充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而 化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火 旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。本病的发生 以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其 主要病机。要点二脱疽的诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床表现血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以2040岁男性多见; 常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢； 患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长， 常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。根据疾病的发展过 程，临床般可分
10、为三期。一期（局部缺血期）:患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇 性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于 健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏 动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓 性浅静脉炎）。二期（营养障碍期）:患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇 性跛行加重，并出现静息痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干 燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫 绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失三期（坏死期或坏疽期）:坏疽可先为一趾或数趾、逐渐向上发 展，合并感染时，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽， 或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。病程日久，患者可出
11、现疲 乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：1级坏疽局限于足 趾或手指部位，2级坏疽局限于足跖部位，3级坏疽发展至 足背、足跟、踝关节及其上方。2.辅助检查肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机扫 描血管三维成像（CTA）、动脉造影等影像学检查及血脂、血 糖等实验室检查，可以明确诊断，并有助于鉴别诊断，了解 病情严重程度。（二）鉴别诊断雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）：多见于青年女性；上肢较下 肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍 白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺现 象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽
12、。要点三脱疽的辨证论治（一）内治（1）寒湿阻络证证候:患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加 剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌 淡，苔白腻，脉沉细。治法:温阳散寒，活血通络。方药:阳和汤加减。（2）血脉瘀阻证证候:患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾 （指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎 缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治法:活血化瘀，通络止痛。方药:桃红四物汤加减。（3）湿热毒盛证证候:患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓 延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔 黄腻，脉弦数。治法:清热利湿
13、，解毒活血。方药:四妙勇安汤加减。（4）热毒伤阴证证候:皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩, 趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉 弦细数。治法:清热解毒，养阴活血。方药:顾步汤加减。（5）气阴两虚证证候:病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红 或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消 瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。治法:益气养阴。方药:黄芪鳖甲汤加减。（二）外治（1）未溃者 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活 30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或用附 子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌
14、泉穴，每 日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢 足背、小腿，每次20分钟，每日2次。已溃者溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏； 溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油 （冰片2g,氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依 次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必 须待炎症完全消退后方可施行。要点四脱疽的其他疗法（一）手术疗法1.坏死组织清除术（清创术）待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏 死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面，术后需每日局 部换药治疗。2.坏死组织切除缝合术 坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症
15、控制，血运改 善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝 合术。3. 截肢术当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以 上者，可行膝上截肢术。4. 植皮术点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经 治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。（二）病因治疗1. 动脉硬化性闭塞症可应用降血脂、降血压药物。2. 糖尿病足积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的 恢复。（三）其他治疗 1.血运重建术 采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等 开放手术或血管成形术(PTA)、血管内支架成形术等血管介 入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或 降低截肢平面。2. 干细胞移植术干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。提取患 者自身骨髓或外周血中的干细胞，注射入缺血肢体的肌肉 中，对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。
