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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。定点医疗惠民服务项目 郑州市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 甲方:郑州市社会医疗保险中心乙方: 为保证我市参保人员享受基本医疗保险服务，促进社会保障及卫生事业健康发展,按照中华人民共和国社会保险法、劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发994号)有关规定,甲方确定乙方为郑州市城镇职工和居民基本医疗保险定点医疗机构，甲乙双方签订协议如下: 第一章 总则 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行（中华人民共和国社会保险法等国家的有关法律法规和郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定、郑州市城镇居民基本
2、医疗保险办法（试行）及相关配套政策。 第二条 甲乙双方应教育弓导双方工作人员及参保人员，严格执行我市基本医疗保险的各项规定。甲乙双方要不断提高医疗保险服务管理水平,双方工作人员应熟悉社会医疗保险政策和规定，自觉遵守各项规章制度,正确指导参保人员就医，自觉遵守本协议。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方应执行社会医疗保险政策及相关规定,为参保人员提供2小时服务。乙方应明确一名领导负责基本医疗保险工作,设立医疗保险管理科室,并按床位数和基本医疗保险就诊人次配备适当的专职工作人员，乙方各业务科室配备专(兼)职人员协同做好医疗服务工作。乙方有责任按甲方要
3、求及时报送各类报表及相关资料。乙方应制定本单位基本医疗保险服务管理的配套制度及履行协议的具体措施，制定详细具体的医保政策学习、培训计划。 第四条 乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌,设置“基本医疗保险政策宣传栏”,及时更新医疗保险政策。乙方应公布医疗保险咨询电话,设置医疗保险政策咨询台;公布门诊和住院就医流程，公布主要服务项目和品的名称及价格,维护参保人员就医知情权。设立“基本医疗保险投诉箱，公布市医保中心监督举报电话,接受参保人员监督。乙方对投诉、媒体曝光检查发现的问题应及时 调查核实处理，记录相应的处理及整改结果并及时将有关情况通告甲方。 第五条 甲方有权对乙方执行郑
4、州市基本医疗保险政策情况进行监督检查，乙方应积极配合甲方的监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的,甲方可视不同情况,给予责令限期整改、通报批评、拒付或追回费用、扣除质量保证金、暂停定点服务直至解除服务协议的处理,甲方按违规项次扣除日常考核评分，并与质量保证金返还挂钩。若出现严重违规问题的，甲方有权终止诊治医师或诊治科室的郑州市基本医疗保险服务资格。 乙方有责任及时准确地为甲方提供参保人员就医的有关材料和数据。甲方如需查看、调阅或复印参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。根据工作需要，甲方可向乙左速驻基本医疗保险监督员,乙方应予以积极配合。 第六条 甲方应及时向乙方提供参保人员的
5、相关信息,报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第二章 就医管理 箩七条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制、会诊制和因病施治的原则。按照基本医疗保险有关规定合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。乙方应规范医务人员行为,不断提高医疗质量,严格控制医疗费用的不合理增长,防止过度医疗,减轻参保病人的负担。 第八条 参保人员在乙方就诊发生重大医疗纠纷时,乙方应及时通知甲方,并在接到医疗事故鉴定部门作出结论的当天以书面形式通知甲方，由于医疗事故及造成的后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。乙方两次（含）以上发生医疗责任事故或造成严重后果的，甲方可解除服务协议；乙方与参保人员发生医疗纠纷
6、责任在乙方的，甲方不承担所发生的医疗费用。 第九条 参保人员就医时,乙方应认真进行身份识别和证件核对，发现就诊者所持的郑州市社会保障卡与本人身份不符的,应扣留郑州市社会保障卡,并及时通知甲方。参保人员住院时，乙方应在住院一览表上设置市医保标识,各住院病区收存参保人员的郑州市社会保障卡及住院申请表，由专人负责;乙方应在2小时内及时完整传输参保人员就诊信息(处方信息、所在病区等）,以便甲方核查。 第十条 乙方应为就诊人员建立门诊及住院病历，病历记录应如实、及时、规范、完整,使用电子病历记录的应认真校对,及时手写签名确认，临床用药及检查与病历记录相符，住院病历应妥善保存,以备核查。参保人员处方应规范
7、、清晰、准确、完 整，药品使用符合治疗原则,符合医保管理规定。参保人员处方和住院病历保存期限按卫生部有关规定执行。 第十一条 乙方应按照有关规定,严格出入院管理,严格掌握入院标准及重症病房的收治标准，参保人员不符合入院收治标准住院所发生的费用甲方不予支付。 乙方在收治参保人员时,可按规定收取一定数额的住院押金,押金总额原则上不得超过预计本人医疗费用的20%(不含起付标准和自费费用)。 乙方有条件、有能力收治而拒收符合住院条件的参保人员，有关责任及后果由乙方承担。 乙方应为符合出院标准的参保人员及时办理出院手续,无故拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员达到出院标准拒绝出院的,乙方应
8、自通知出院之日起停止记帐,费用由参保人员个人全部负担。 乙方应为病情复杂的住院参保人员及时组织专家会诊,需要转科或多科联合治疗的，医院医保部门及相关科室应积极协调,不得拖延、推诿，不得无故办理二次入院。 第十二条 乙方应准确、及时提供医疗费用一日清单及结算清单,住院参保人员如有疑问应做出详细解释,不得推诿。 乙方为参保人员使用乙类和自费药品、支付部分费用和不予支付费用的诊疗项目或医疗服务设施时应向参保人员或其家属说明情况，征得同意并在有关医疗文书上签字后方可使用，否则甲方、参保人员有权拒付相关费用，由此造成的纠纷与经济损失由乙方负责。 急危重症参保病人无自理能力不能签字、家属又不在场的情况下，
9、乙方可自行决定使用抢救药品和采取措施,事后应及时通知参保人员或家属履行手续，甲方按规定支付费用。 第十三条 以下情况发生的医疗费用甲方不予支付,已经支付的医疗费用甲方予以追回: (一)临床用药、检查和治疗与住院疾病诊断及病历记录内容不符； (二)超标准、超剂量用药,违规出院带药； （三)过度治疗、过度检查: (四）不能向甲方提供病历和必需资料: (五)挂床住院（患者不在医院住,院方不能做出合理解释); (六)分解住院（参保人员住院治疗尚未达到出院标准时，医院为其多次办理出院、 住院手续)； （七)分解收费、自定收费、增加收费； （八)病历中没有收存检查、检验项目的报告单； (九）病历记录中的药
10、品和治疗项目与处方或实际数据不符的; (十）应当由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担的、和由第三人负担的医疗费用(第三人不支付或者无法确定第三人的除外）; （十一)因违法犯罪:斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残（精神病患者除外)致伤; (十二）以预防、保健、营养为主要治疗目的的就医费用； （十三)未按照物价部门规定收取的相关费用； （十四）其它违反基本医疗保险政策的费用。 第十四条 乙方将参保人员基本医疗保险支付范围外的费用列入基本医疗保险支付范围所发生的医疗费用,甲方予以拒付或追回，扣除当月质量保证金,并暂停相关科室医疗保险定点服务一个月。 第十五条 因冒名住院所发生的医疗费用，甲方
11、拒付或追回违规费用,扣除当月质量保证金，暂停相关科室医疗保险定点服务。 第十六条 乙方提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料所发生的医疗费用,或采用其他手段骗取医疗保险基金支出的,甲方责令追回骗取的医疗费用,由社会保险行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并扣除当年质量保证金,暂停乙方基本医疗保险定点服务,直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,甲方协调有关部门,依法吊销其执业资格。情节特别严重的,解除服务协议，构成犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。 第十七条 乙方被确定为定点门诊的，不得承担住院医疗服务。乙方转借医疗保险服务终端(p机)给非定点单位使用或代非定点
12、单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的，一经发现,甲方将予以追回费用,扣除当年质量保证金，解除服务协议。 第十八条 乙方因技术或设备条件限制不能收治的参保人员应严格按照有关规定及时办理转诊手续,因延误治疗造成的后果由乙方负责。如需转往外地医疗机构,具备外地转诊资格的乙方应填写郑州市社会基本医疗保险转院申请表，原则上应逐级转诊,外地就医转诊人次不得超过本院当年住院结算总人次的2%。 第十九条 甲方可根据日常检查和年终考核结果定期或不定期向社会公布乙方 执行郑州市基本医疗保险政策的情况。 第三章 用药管理 第二十条 乙方应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，使用河南省基本医疗保险、工伤保险和生
13、育保险药品目录外药品所发生的费用甲方不予支付。 第二十一条 为了切实降低参保人员负担，乙方应保证河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内药品的供应。二类、三类综合性。医疗机构河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内西药备药率应达到85，中成药备药率应达到60%;中医医疗机构西药备药率应达到5%,中成药备药率应达到80%；专科医疗机构的专科用药备药率应达到85%;一类综合性医疗机构西药备药率应达到0%,中成药备药率应达到40%;门诊定点医疗机构要保证河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内常用药品的使用。 第二十二条 乙方要将参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例控制在5
14、0%以下;自费药品费用占药品总费用的比例，三类定点医疗机构应控制在10%以下，二类及一类定点医疗机构应控制在6%以下。 第二十三条 参保人员住院用药和出院带药，乙方应按郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法(郑政办0X12号)规定执行。因乙方违规用药或违规出院带药被拒付的药品费用,严禁转嫁于参保人员，一经发现，扣除当月质量保证金。 第二十四条 河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内同种或同类药品，在质量标准相同、疗效确切的情况下，乙方应选择使用价格低廉的品种。 第二十五条 乙方滥用药品、超过正常剂量使用药品、使用疗效不确切的药品及辅助治疗药品过度治疗，甲方有权通知乙方停止使用。乙方继续使用的，发生的医疗费用甲方不予支付。 第二十六条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于物价部门定价的，差额部分甲方不予支付,乙方也不得向参保人员收取。 第二十七条 乙方为参保人员提供假、冒、伪、劣药品的,甲方不予支付相关费用,扣除当年质量保证金,解除服务协议。参保人员举报乙方工作人员收取药品提成或回扣的；所售药品价格，参保人员高于非参保人员的;一经查实,甲方拒付相关费用。 第四章 诊疗项目管理 第二十八条 乙方应严格执行郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服 务设施范围及支付标准管理暂行办法)（郑政办文02X152号),按物价政策
