胰岛素的用量及调节

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1、胰岛素的用量及调节仝2如何调整胰岛素用量胰岛素的用量受多种因素影响，不同的病人胰岛素缺乏的程度不一样，胰岛素抵抗的程度也不一样，尽管同样的血糖但胰岛素的用量可能差别很大，所以胰岛素的用量没有具体的公式可计算，只能依据医生的经验 摸索调整。现将个人的体会总结如下，欢迎同道讨论交流。1、以饮食、运动疗法为基础，从小剂量开始，剂量个体化，监测血糖， 避免严重的低血糖。2、根据具体病情估计胰岛素用量，做到个体化，1型糖尿病维持剂量约0.7-0.8U/kg/d,2 型糖尿病维持量约 30-50U/U/d。3、一般从每日20-30U开始，三餐前剂量分配：早餐前晚餐前午餐.、八前。4、睡前NPH起始剂量6-

2、10单位或空腹血糖数（mmol/L）或0.1U/kg,睡前剂量占全日总剂量 25%以内，一般不超过 20U。5、影响血糖的四大因素：饮食、运动、药物、应急。注意排除非药物因 素影响再调整胰岛素剂量。6、年老体弱或肝肾功能不权胰岛素用量要小，感染发热胰岛素用量要 大。7、随着妊娠月份的增加胰岛素用量逐渐增加，到妊娠后期可能增加到平 时的两倍以上，终止妊娠后胰岛素用量骤减。8、依据血糖监测结果调整胰岛素用量，监测时段：早餐前、午餐前、晚 餐前、睡前，必要时监测其他时段。9、调整幅度：每次2-6U，全天调整量50%。每次只调整1-2个点，除非 全天血糖均很高，一般不同时调整三餐前和睡前剂量。10、单

3、次的注射量不宜超过30U,否则会影响胰岛素的吸收。11、动物胰岛素向人胰岛素转换时注意剂量调整：血糖控制达标则减少20%，不达标则按原剂量。12、注意识别黎明现象或 Somogyi 现象。13、餐后 2 小时血糖较高而下次餐前又有低血糖时，餐前胰岛素注射时 间前提或两餐之间加餐。14、全天胰岛素用量超过 40U 加用口服药（二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制 剂、胰岛素增敏剂）可以减少血糖波动和胰岛素用量。15、冬季胰岛素用量较夏季要多。胰岛素初始用量的估算与调整糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一 定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再 依病情监测结果

4、调整。1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（卩）二空腹血糖（mmol/L） *18T00*10*体重（公斤）*0.6一1000一2100为血糖正常值（mg/dl）；*18为mmol转为mg/dl的系数;x 10换算每升体液中高于正常血糖量；x 0.6是全身体液量为60%；一1000是将血糖mg换算为克；一2是2克血糖使用1卩胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者， 按每2克尿糖给1卩胰岛素。3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5-0.8u/kg；病情轻，0.4- 0.5u/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0u/kg。4、按4

5、次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿 糖定性+多少估算。一般一个+需4 口胰岛素。5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上 述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安 全量，然后依病情变化逐步调整。（二）怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射，以早餐前晚餐 前午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多， 故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2-4小时，因 此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚 餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前 的

6、用量更少，以防夜间低血糖。（三）怎样调整胰岛素剂量在初始估算用量观察 2-3 天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调 节用量。1、据 4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病 人。依据前 3-4 天的 4 次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午 餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据 睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是 I 型糖尿病及肾糖阈不正常的 病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。从短效胰岛素变为 30R 时剂量计算日总剂量不变，将总量的 2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前。如何更好更快调整胰岛素对于内

7、分泌医生来说，在科里最多的一件事情就是调整胰岛素的种类、 使用方法、剂量等，对于一高血糖患者来说，即使空腹血糖是16mmol/L，如果按教科书上的方法来调整，血糖水平是能够调整下来， 但是住院时间太长，现在各医院住院时间有所限制，因为医保、效益、 患者本身、周转率等原因，我们必须使血糖尽快降至正常，而且为患者 提供一个有效、简便易行的出院后治疗方案。对糖尿病的治疗，尤其是对新诊断的二型糖尿病，很多指南提倡尽早使 用胰鸟素，不但可以尽快控制高糖状态，而且还可以使胰岛 B 细胞功能 得以休整和恢复，达到临床上的“蜜月期”。只是现在很多病人存在认 识上的误区，不愿接受胰岛素治疗。因此还需要我们医务人

8、员的努力， 加大对糖尿病认知的宣传。下面谈谈自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：一、首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛 素。基础胰岛素量的确定：一般0.20.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素(NPH)餐时胰岛素量的确定：从0。05 0。lU/Kg开始。胰岛素种类： 普通胰岛素。调整胰岛素的确定：当血糖28.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用l-4U 与上述同型的胰岛素(餐时加用)。二、如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整 l0%-20%，使血糖达标。如果效果不好，还 可校正调整胰岛素的量。三、在调整胰岛素量时

9、，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要 适当增加调整量。 对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能 要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性 会很快改变。四、一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比 为 1：1。五、为了病人出院后使用方便，我们一般在其住院期间就使用诺和灵 30R, 或50R.,根据餐后和空腹血糖调整好剂量，并预测其工作量计算每日摄入 热值和进餐食物分配，让其进行适当调整。这样，时间长了病人自己就 可以调整了。现在又有胰岛素类似物等新的剂型，比如诺和锐，

10、可以更接近模拟胰岛 功能。使用更方便。六、为了减少胰岛素的用量，可以加用二甲双胍。 临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以 完全准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情 况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用 的效果，提高其依从性。为了减少注射次数，还不影响疗效，增加治疗顺应性，应运而生了一些 简化治疗方案。主要是利用不同的胰岛素剂型起效的差别，混合后注 射，可以产生即能控制餐后又能控制基础的双相的胰岛素。最常见的是 RN混合，因为R持续时间为8小时，N起效时间为1.5小时，4-12小时 作用高峰，RN混合后4-5小时R下降期和N

11、上升期可以联合形成另一个 高峰，并且能够持续一定时间。R控制注射后30分钟的餐后血糖，N控 制下餐后的血糖或空腹血糖。这样强化治疗就可以简化为2RN。这样一些 不愿意多扎针，或无条件中午注射的人，也能够获得较合理的治疗。 早晨前RN注射：30分吃早饭，5小时吃午饭。如果早餐后血糖控制太 低，午餐前易发生低血糖。中午吃饭时间因人而异，又因注射部位，活 动，早饭结构有不同。有条件的人可以测早饭后 2，3，4，4.5，5，5.5 小时血糖，以了解你自己的血糖低谷，此点就是你的中午胰岛素作用高 峰，此前30分为你的进餐时间。另外N作为午餐后血糖的控制主体，峰 值较小，时间较长，进餐量不易过大。必要时可

12、以分餐或加用拜唐苹 （药物分餐），以利于血糖控制。晚餐前 RN 注射：30 分后吃晚饭，最好将晚餐留 1/4，作为睡前夜宵。因 为如前所述，注射后 4-5 小时可以有另一个高峰，易于产生低血糖。 虽然理论上N高峰持续4-12小时，但是其作用较强时间8小时左右。对 一些黎明现象较重的人，这种方法的空腹血糖控制效果不好。这时可以 将N改为睡前注射。原则：胰岛素贯穿糖尿病治疗的始终 血糖轻度上升：4-6 单位 长效胰岛素 中度上升：20-30 单位 预混胰岛素重度上升：胰岛素强化治疗还不能控制：加用单剂的增敏剂，拜糖平 再不好：胰岛素强化治疗加用多种口服药联合应用。本方案的特点：强化了 2型糖尿病胰

13、岛素绝对量或相对量不足的根源，予以积极的补充，体现一种另类的思维。与国内的传统截然不同，也是一家之言。但是临床实行很难。它的本质就是用胰岛素替代促泌剂。减少对剩余胰岛细胞的损害。但是：对于以抵抗为主的肥胖病人，效果较 差。甚至会加重高胰岛素血症一、内地很多医院象30R、50R用的很普遍，其实用这两种胰岛素有时不能保证一天所谓的“七点监测、五点监测”的血糖全部正常，甚至不能达到糖尿病控制标准中HbAlc6.5mmol/L甚或6.0mmol/L。可是这种预混胰岛素对患者确实方便，目前也为广大患者所接受。怎么办？不知道战 友对这个问题怎么解决。二、有很多基层医院或经济条件有限的地区不能够靠CBG来调

14、整血糖，有时仅根据尿糖试纸来调整，虽然不是很准确，但也不失为一种办法， 而且还有很多贫困地区用的猪胰岛素（短效+长效混合），就此讨论下胰 岛素用法的调整：剂量的调整：先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。 四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加 2U。每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U, 1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察35日。 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。2. 注射次数的调整：以利于控制血糖为主。 开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效 或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。 改为

15、短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左 右，中效可略多。 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过 8U。如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U,早餐前用。或短效+长效为16U+4U, 15U+5U,或为14U+6U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。3. 品种的调整：关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰 岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时,可能需要适当 减少剂量。4. 调整注射部位：应轮流使用不同部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素,应避免使 用。5注射时间的调整：短效者一般在餐前1530分钟注射。中效如单独使 用，应在餐前3060分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注 射应早,最好不晚于早6：30。6.注射器具的调整：器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰 岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。三、糖尿病住院期间，要使患者学到“五会” （学会糖尿病的基本知 识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素 用量）