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1、医院经历影响医生患者的相互联系有着什么特点 显然，住院患者的保健有优点，也有缺点。对正负双方面影响的理解可以帮助指导临床医生对待住院患者的行为准则。让我们先调查一下其缺点。什么是坏消息？住院的患者，作为一组人群来说，确实比门诊患者病重一些。现在的应用检查委员会（Utilization review committees）和第三付费单位，如果他们能有可能采用流动方式进行评价和治疗的话，让患者住院是非常困难的。以一种非常基本和简单的感觉来考虑，当人生病的时候，其功能就不能像没有病时那样的有效率。当我们之中的任何一个人患了流感或是比较严重的感冒，我们的精神面貌、效能、精力和注意力就会受到损害。当健康
2、的时候通常很快、很容易就能把握住的事情，而在不舒服的时候需要花费好几倍的接触和翻来覆去地去消化。生病的患者很少是效率很高的历史学家，而且在接受关于他们疾病和治疗的信息方面有较多的困难。 医院是令人胆战心惊的地方，要到那里去，环境、人和规则都非常不熟悉。患者变得失去个性，没有他们的自主性。当患者刚开始来的时候，就要对他们进行问话，通常是在办公室或急诊病房里，由一位负责经济和帐务信息的医院工作人员来办理。然后，很快就把一个医院的编号和姓名标签戴在患者的手腕上。编码是制度化管理的象征，使人联想到军队的“狗标签”或囚犯的编号。Jean Valjean在音乐剧悲沧（Les Miserables）中唱到了
3、他的囚禁生活：“我是24601号”。LRC医生生动地回忆了他在波士顿城市医院当实习医生时他自己在住院治疗期间的经历，当姓名标签在他手腕上滑动时他的想法。这个标签使他回忆起当他还是一名医学生的时候，在一次病理课实习的值班经历：第一反应始终是检查手腕上的牌牌，确保尸体剖检的准确，别做错了患者。直到今天，LRC医生作为一位患者仍然有同样的反应，而且无法抗拒地不停地检查标签以确保它们的准确性。患者脱去自己的衣服，他们改穿上难以名状的医院“短袖无领罩衫”，这种东西往往与任何平常的衣服大相径庭，很难套上，并且把患者的后背露在外面，使他们感到很傻并且容易受到伤害。吃的饭菜不像在家里那样，患者需要的每样东西都
4、要依靠其他人来做，包括他们可能已经服用多年的自己的药丸。有时，他们没有经过同意或监管的情况下，甚至不允许上洗手间。如果患者没有住单人房间，那么在外观上绝对就没有隐私了。医院里另外一些患者的病情非常重，一些可能有传染性，一些正在快要死去。患者自己的不朽信念很快就会消失，每一个环境提示物都能使患者想起他们的依赖和脆弱。 或许最令人恐惧但也是最有效力的是医院的机器和人员，技术学能给人体带来愈合和治疗，并且产生难以置信的关于人体奥秘方面的信息，但每个人都会听到或阅读到涉及到设备的事故和失误。我们曾知道机器崩溃、传递错误的照射剂量，等等。这些机器的工作是神秘的，并且令人恐惧，特别是对那些未受过教育、不知
5、道其原理和操作机制的患者（一些机器特别的庞大、可怕，例如CT和MRI扫描机器）。许多次，患者在有技术操作的时候，不能见到负责评价的临床医生。他们只能见到技术人员，这些人可能或可能没有慢慢地灌输给患者他们知道自己正在做什么的信心。 推荐精选除了机器之外，医院里充满了形形色色的人，穿着各种不同式样的制服。患者完全需要一张检查程序表，告诉谁做什么？找谁做？甚至当医务人员适当的自我介绍的时候（“我是肌肉病专科培训医生”或“我是从事生殖内分泌科的医生”，）多数患者仍然不懂得每个保健者的功能指责是什么，他或她与患者在医院里被保健的整个计划的关系。现在很难分清谁是护士和助手、谁是技师和医院管理人员。每个人可
6、能穿着简单的装束，胸卡上可能只列了个名字，印的字较小，以及模棱两可的头衔。至于医学生和医院管理人员，几乎不可能知道谁做什么？他们在医疗等级中的相对作用和能力，不仅是透明的编码和不均一的角色使患者困惑，而且有两个另外非常关切的问题，患者已经向我们经常不断地提出。第一个关切的是医务人员的协调和整合，所有的这些人互相通话吗？什么时候、有多么的彻底？谁协调资料，谁来负责？患者非常清楚他们的医生还要去照看其他的患者，有另外的事情要去做，呆的地方诸如他们的办公室。如果主治医生（他们的医生）每天只有短暂的时间去看患者，他或她怎么能真正的监视患者在医院里发生了什么？秩序能不混乱吗？第二个重要的关切点是和患者感
7、知的冲突与自我冲突的关系。显然，临床医生聪明、有抱负、通常非常自立。患者在医务人员中很快就能挑选出不同的风格、意见的偏差和竞争。由另外一个卫生提供者公开或暗示批评，如同给这种冲突的感觉火上浇油。患者可能感觉到，特别是他们对医院的能动力很敏感或天真的情况下，他们身在其中，成为争论的源头。患者也能辨别出一些学生、医院管理人员和缺乏磨练、自信、知识和能力的医务人员。患者感到在这些人的手心里非常的脆弱，期望和祈求年资低的医务人员谨慎一些，并能得到有效的监督。 到现在为止，我们已经详述了生病的患者和在医院里的不利一面。那么，什么是有利的一面？对于医生来说，医院里有患者来住院确实是优势。在医院是一特定的场
8、所，住院床位的有限，患者几乎总是在等床。病史、一般体格检查和神经系统检查所见能够被反复检查。临床医生在一开始忘了询问的问题，能够容易地在以后追问，以前的回答能够详细地加以补充说明。能够确认查体的体征。部分的检查令人厌烦、费时间、需要患者持久的配合，例如感觉系统检查和皮层高级功能的检查，能够一点一点地和连续去做。 还可能利用患者对病程和疾病进展做追踪。卫生规划者及其利用的评论家通常天真地把住院治疗当成一种定时的实验室检查、程序化检测和治疗。急性病的患者需要经过一段时间去观察，这是难以估价的，却被这些人遗忘。新症候的出现、新的体征、所知异常表现的消退或病情进展，这些常常都是正确诊断的关键所在。我们
9、已经提到过，但现在要重新强调，对患有神经系统疾病的患者反复进行检查是非常非常的重要。神经科医生不应该单纯根据患者报告没有新的症状、与入院表现在功能上没有改变就做出推测。预期能有急性的治疗效果，在给予住院患者治疗之后，神经科医生通过观察和连续的实验室检查，诸如脑部和血管影像学、血液化验、腰椎穿刺，等等，能够监视、收集资料和定量该治疗的结果。关于门诊患者，这就太常见了，神经科医生必须单独依靠患者的报告，作为治疗是否对症状有帮助的根据。 在医院里，可以更有效地安排实验室检查和完成检查，并能够迅速做出对结果的判断。让我们举个例子，一位患者描述有不寻常的发作或周期性发作症状，缺乏中枢神经系统功能障碍的特
10、征性表现。神经科医生可能很费劲地去安排CT推荐精选或MRI脑扫描、脑电图、动态心脏检测、颅外动脉和颅内动脉非侵袭性超声检查、5小时的糖耐量试验，所有这些检查都要同样的或连续的到门诊的一个检查区去就诊。如果他们所有的检查都能被约定，其中一项检查结果，例如脑电图有明确的痫性发作灶，或者心电图显示阵发性室性心动过速，可能就不必要或不需要急着去做其他的检查项目。很少有机会为门诊患者提供便利的试验条件，能在决定下一次检查之前，去温习原来连续的检查结果，但像Mayo门诊部这样的医院例外，它们有真正的运作场所。如果神经科医生基于门诊患者选择了连续性检测，这种决定通常意味着要花费很多天、患者要来医院门诊实验室
11、很多次，为诊断而需要拖延时间，使患者更加着急和焦虑。当同样的患者在医院住院做评价时，安排检查就比较容易，在决定需要下一个检查之前，能够观察到结果，或收回结果。仔细的计划安排在一、两天内可能得以完成MRI、颅外多普勒、TCD、经食道超声心动等检查，允许对血管造影检查做出周密的决定，并与患者进行讨论。 在医院里，安排会诊也更容易，比较快。许多会诊医生都是专家和二级学科的专家，他们主要的工作都在医院里。可以说，他们至少有部分时间是在患者住院的地方度过。根据医院的登记，很容易找到助理住院医生和其他的神经科医生，在医院里从理论上讲神经科医生相互之间的交往是比较容易的。对一位复杂患者的评价极少能在诊所内完
12、成，而且远达不到住院患者的配置所能完成的效率水准。 多种多样的、不同成分的医务人员的存在，学生、各种等级的实习生，有其有利的一面，也有不利的方面。所有这些人都需要去帮助患者，他们给患者出主意，有些想法或许连患者自己的临床医生都没有考虑过。他们也能够提供一些重要的检查和平衡系统。美国人爱搞平衡，一般不信任君主政体和寡头政治；目睹我们复杂的、无效率的统治系统，有其许多免于专制制度的保护措施。责任医生的行为诊断、测验和治疗由其他人仔细地注视着。在医学或学术级别中，等级低的人只热衷于超过他们的高年资人员或上级。住院医生、专科培养医生、低年资医务人员喜爱能胜过教授。社区的开业医生贪婪地盯视着炫耀的学院里
13、的人物，后者喜欢证明开业医生的低劣。这种竞争，往往是友善的、无害的和心情愉快的（但它使一些患者不舒服），只要不同的游戏者和主意得到协调，这种竞争也是一种保护和优点。JH医生回忆起对一位患有明显肢端肥大症男性的评价过程，回顾他五年以前的医院病历记录，表明一位第三年的临床见习医生在病程记录里已经列出了可能为肢端肥大症。当时，却没有高年资医生强调这位见习医生的发现和想法。 患者的不断出现能促进医生和患者之间的沟通，诊断、对患者的宣教和沟通相互联系点的各个方面，在第7章里已有描述，可能在医院就比较方便。消息可以逐渐地传递给患者，一次给一点点，可以连续地给出信息。我们已经评论过患者的局限性，尤其是当生病
14、的时候，一次沟通能够处理许多复杂的信息。在一个医院住院期间，临床医生有机会把信息一次一点一点地传递出去，反复、回顾信息并提出问题。每位患者常需要时间来消化和思考个人的健康信息，以便问问题。在诊所里，交换的太快，以至于患者常常不能够及时抓住信息的重要性，不能够问有意义的问题。在患者出院的同一天，卫生计划者并没把给患者的诊断、饮食、服药说明、限制活动、随访计划等视为问题。在医院逗留期间，资料的处理过程尽可能早早开始、重复并且形成，“新的卫生健康规定”的一些限制能够被减少到最小程度。 推荐精选大多数生病的患者不是隐遁者，或者没有探视者问津。在医院逗留期间，家人、朋友、情侣、密切的伙伴，甚至债权人有时
15、可能出现。他们不出现的话，表明了大量有关患者和他们的境况方面的信息。在医院里由于患者的存在，给神经科医生提供了见到这些“有关系者”的机会，获得单独一些病史资料，沟通有关患者的病情、治疗和预后的重要信息。当患者作为门诊患者就诊时，通常很少能利用上这种同样的机会。 对于一个临床医生，身为探究神经系统疾病和人体治疗效果的大学生，患者可能就是实验室5。在疾病的一个时期，一位住院患者的病情会集中的暴露出来，疾病是否持续三天、三周还是三个月，允许神经科医生去对患者的临床表现做深思熟虑，检验假说，证明自己的主意，取得知识的进步。个人与患者的每天相遇，与同事和会诊医生们有机会讨论想法，这些都能有助于神经科医生
16、的学习和发现。正如Osler所说：“重要的事情是从每个病例那里学到东西，影响你的教育。经验的价值不在于见到了多少，而在于是否用脑子去观察”6。也有更多的机会通过查找文献去寻求帮助。所有这些对门诊患者都能做到，但在短时间和单独一次碰到的、印象还不深刻的期间，是比较难做到的。医院能够并且应该成为学习的最好地方：对神经科医生来说，是学到有关患者及其疾病、关于医学和神经病学的良机；对患者来说，也是一次学习其疾病的机会。 初始评价 临床医生应该在入院的当天或晚上去看患者，如果以前没有见过这例患者，就应完成完整的病史记载和体格检查。如果当天没有太多的时间，至少应当简单地询问一下症状，应当进行一些体格检查，然后在第二天完成。如果过去在门诊见过该患者，并且已经检查过，在入院的时候，临床医生应当回顾原来从门诊患者看病时的病历记载，然后简要地温习一下患者突出的病史要点，进行临时检查以决定是否过去的体征已有所变化。 多数的患者对医院的规则和日常工作是非常的幼稚，特别是在一所学院的医疗中心里，患者可能对
