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1、病理科医疗质量与安全量化指标 一.、认真 落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特 别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查 对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊 制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告 制度等。 二、严格基础医疗管理，强化“三基 三严”训练，定期进行培训、考试。， 加强病 理质量管理 三、1、建立健全标本核对制度； 冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。 2、病理 报告准确、规范，有严格的审核制度。临床 主要诊断与病理诊断符合率70%；冰冻切片 与石蜡切片的诊断符合率95%。3、病理诊 断报告签发及时；大体标本病理报告，自接 到标本至签发报告5个工作日；深切片、特 殊染色、免疫组化及
2、疑难病例会诊7个工作 日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发 报告 30 分钟内。 年度科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七 月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一 月份： 十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗质量存在问题 （包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责任人 等） 改进措 施效果评 价 质控员签字 年 月 日 科主任 签字年 月 日月份医疗工作总结 门诊人次 出院人数 开 放床位 床位使用率 平均住院日 床位周转次 数 住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实
3、际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡 患者例数 抢救次数 抢救成功率 手术例数 手术死亡例数 （手术科室填写） （手术 科室填写） 中等以上手术平均术前住院例数 （手术科室填 日 （手术科室填写） 写） 甲 级病案率 成份输血率 主要诊断与病三日确 诊率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医 疗纠纷 发生的原因 科主任签字 年月日 月份医疗质量管理与持续改进总结 检查 日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗 质 量存在问题 （包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等） 改质控员年 月 日 签字进 措 施效 果评 价科主任 年 月 日 签字 医务科、质检科医疗质量检查反馈 科室根
4、据医院医疗质量检查情况制订整改 措施年月日科主任签字：全年医疗工作总结 门诊人次 出院人 数 开放床位 床位使用率 平均住院日 床 位周转次数 住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重 患者例数 死亡患者例数 抢救次数 抢救 成功率 手术例数 手术死亡例数 （手术科室填写） （手术科室填写） 中 等以上手术平均术前住院例数（手术科 室填 日 （手术科室填写） 写） 甲级病 案率 成份输血率 主要诊断与病三日确诊 率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷 发生的原因 科主任签字 年月日 院内开展新技术、新项目审批流程 科告 填写院内开展新技术、新项目审批表 相关 职能部门（医教科、护理部） 督促科室开展 相关职能部门讨 论签署意见 试验性项目 阶段 小结 医院伦理委员会 讨论 报主管院领导 审批 重大项目按规定需院领导班子讨论的 同意 报院领导班子集体开展 讨论医疗工作请示报告流程出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、 院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、 诊疗过程遇到难以解决的问题等。 科室 向科主任、护士长报告 科主任、护士长 指挥处理 向相关职能部门报告 （医教科、护理部、防保科、院感科等） 相关职能部门指挥 处理 报告主管院领导 指挥 处理 按规定要上 报的 报上级主管 部门
