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1、肠道外营养疗法的指南一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆昏迷患者。三、并发症（一）导管相关并发症1 、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或
2、导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严 重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营 养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后 应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血 培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无 菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台 内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口 处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、 注意更换输液系统时
3、的无菌操作等。3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中 枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前 注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管， 导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管 的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生 素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。（二）代谢性并发症1 、糖代谢紊乱：（1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施 是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停 止葡萄糖输入，用低渗盐水（0.45）以950ml / h的速度输入以降低血 渗
4、透压，同时正规胰岛素以1020U/h经静脉滴入。在纠正过程中 要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。（2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平， 就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同 一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异 常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍 使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；3、脂肪代谢紊乱 ：接受PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需 脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂
5、，每周至少输 注脂肪乳剂2 次；4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解 质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见 的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行 PN 治疗者，应每 天补充微量元素。（三）肝胆系统并发症PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量 过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液 用量和配方使其纠正。四）胃肠并发症长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功 能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠 屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感
6、染。在PN营养液中加入 谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。四、注意事项（一）营养液配制1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照 射 60min ；2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺 序，设计最佳操作程序；4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。（二）营养液输注1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、 压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发 现有无导管脱出；2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒 速输入；3、输液管道每天更换，更换输液
7、管时要夹闭静脉导管，防止空气 进入管内；4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测 量中心静脉压等其他用途；5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使 用不同的静脉，减少静脉炎的发生。五、质量监控对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时 发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了 解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外 营养治疗效果。（一）常规监测指标1 、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；2 、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；3、尿糖和血糖：尿糖每天测定24次。血糖在开始使
8、用肠外营 养治疗前3d,应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次；4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d,应每天测1次，待测定值稳定后可改为 1 周 12 次；5、血液常规检查：每周查12 次。如怀疑并有感染时，应随时急 查血细胞计数和分类；6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查12 次；7、血脂浓度：每周或每2 周查1 次 。（二）特殊监测指标1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压（mmol/L）=2血清钠（mmol / L）+ 血清钾（mmol/L）+ 血糖（mmo
9、l/L）+血清尿素氮（mmol / L）；2、24h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需 每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将 24 h 尿混匀后，再留取尿样 lOml 送检；3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每12 周用 B 型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查 结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。（三）养监测指标1 、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1 2 次；2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨 骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变
10、化，每周测定1 次；3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；4、肌酐/身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2 周测 定 1 次；5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1 次，以指导调整肠外营养配 方；6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺 乏时可作测定；7、尿 3- 甲基组氨酸含量： 尿中 3 一甲基组氨酸含量能反映肌 肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指 标。 可动态观察患者尿中 3- 甲基组氨酸含量的变化。全静脉营养液（TPN ）配置操作规程一、肠外营养支持所用营养液
11、根据当日医嘱在层流室或配制室超净台 内，严格按无菌操作技术进行配制。二、核对已排好的静脉输液药品是否与静脉药物配置单相符。三、检查一次性静脉营养输液袋包装是否密封完整。四、将不含磷酸盐的电解质和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混 匀。五、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，充分振荡，混匀。六、关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹，分别将输液管夹连接到葡 萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工 作台的挂杆上。七、打开输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入到静脉营养 输液袋后，关闭输液管夹。八、翻转静脉营养输液袋，使两种溶液充分混匀。九、将水溶性的维生素溶解到脂溶性的维生素中，充分混
12、匀，加入到 脂肪乳中，混匀。十、连接第三根输液管到含有维生素的脂肪乳溶液中，打开输液管夹， 使脂肪乳全部流入到静脉营养输液袋中，关闭输液管夹。十一、轻轻摇动静脉营养输液袋，使内容物充分溶解后，将静脉营养 输液袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，将袋子中多余的空气排 出，关闭输液管夹。十二、用密封夹关闭静脉营养输液袋口，拆开输液管，用备用的塑料 帽关闭静脉营养输液袋袋口。 十三、挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出，如有须丢弃另配。 十四、将静脉药物配置单贴在静脉营养输液袋上，签名确认。 十五、通过传递窗将配置完毕的静脉营养输液袋传递到成品间，由核 对药师核对。十六、所有操作均应在水平层流工作台进行，并严格执行无菌操作规 程，保持处于“开放窗口”。
