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1、供应室工作制度1、供应室工作人员要有高度责任心，着装整洁，服务热情，严 格遵守供应室各项规章制度。2、各项技术操作有严格程序和质量标准。3、供应手续（1）供应室须有计划地做好各种物品供应，满足临床科室的需 要。并保证供应各科室医疗器材、敷料符合质控要求及绝对无菌。（2）在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和 临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物， 则由科室自借和归还。科室如发现供应物品有错误或损坏，应立即 通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。（3）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损 坏。各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传
2、 染病人用物，应严格消毒后单独送交供应室。（4）凡超过有效期或封口已被拆开者，一律不得再用。4、准备器材、敷料的要求（1）所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换 洗。（2）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面大、针梗长度要 符合要求。（4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。（5）手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再 用。（6）所用物品，必须挂牌标明品名、数量，并注明灭菌失效日 期、包扎者与工号，以便检查。（7）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里 面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。5、消毒灭菌工作
3、（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和 时间。（2）采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破 损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒 员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完 毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发 生危险。定期检测高压锅的灭菌效能，并有记录。（3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作 服。（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清 洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线 不交叉、不逆行。6、操作室每月消毒，做空气细菌培养一次，消毒物品按
4、规定抽 样培养。7、每周大清扫卫生一次，水池经常用消毒液刷洗。8、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况， 以确保供应室安全。洗刷间工作制度1、凡是回收的各种物品经清点后，分门别类放置规定的污物区。2、必须严格执行浸泡、冲洗、安装等操作规程。3、刷洗及包装必须认真细致，各组既有明确分工，又有密切联 系，互相协助。4、包装各种物品和治疗包时，需认真细致，准确无误，经两人 核对后标明责任者代号，并注明名称、消毒日期。5、粗室内洗保：持清洁整齐，每日用紫外线消毒一次。1、进入粗洗的输液瓶、注射器、手套、导管、换药盘等，必须 分盘分池，洗涤不得混淆。2、输液瓶、注射射器、针头必须刷洗干净
5、后，测ph5-7方能送 精洗间清洗。3、精工作洗人：员必须严格守操作规程，进出路线不得逆流。1、进入精洗间，必须更换工作衣及专用鞋。2、进入精洗间的输液瓶、注射器必须分盘分池洗涤，分开放置。3、工作人员必须严守操作规程。4、精洗后的输液瓶、注射器抽样查ph5-7，方能送包装室。包装间工作制度1、回收的污染器械放在0.5%“84”消毒液内浸泡30 分钟。2、器械必须在常水下冲洗、刷净、擦干、上油、分类置于工作 台上。3、凡胶管与针头均需常水冲洗，保持管内、针头内通畅。4、检查器械包内器械的性能、数量，应由护士双核对后，方可 包装。5、各器械包内标明失效期为七天，凡失效的器械包必须重新上 油、更换
6、缝线、3 m胶带后再次消毒。6、检查治疗护理包松紧要适宜，以免影响消毒质量，包布应每 日更换，保持清洁无破损。7、每日做好清洁包布的清点、整理。8、工作完毕用 0.5%“84”消毒擦拭工作台，整理打扫卫生。 每日用紫外线照射二次，每次1小时，每周用乳酸薰消毒，每月空气 培养一次，并作好登记。9、整理包布，备好缝针、缝线、试管、棉球备用。10、登记包装数量于统计本上。消毒室工作制度1、严格区分有菌区、无菌区，物品分别放置。2、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时 间。3、消毒员严格操作规程，消毒时不能远离工作岗位。经常检查 消毒物品的有效期，如有过期者应重新消毒。未经消毒的物品，
7、不得 带进无菌室。3、灭菌前要检查包装规格，不可包的过大（每包不得超过长 55cm，宽33cm，高22cm ），以免影响消毒效果。4、灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放 置玻璃器材时不得挤压，装锅后消毒员不得擅自离开，应严格掌握压 力、时间和操作规程，以保证灭菌效果和安全。消毒无菌，温度压力 达标（温度：脉动真空132C134C ；下排式消毒锅121.3C 1262C。压力：脉动真空;0.21mpa0.23mpa;下排式消毒锅1.05 1.40kg/cma ；胶带变色合格率达100% ）5、拿取无菌物品时，必须洗净双手，灭菌时戴口罩、帽子、穿 工作服，经灭菌后的物品，出锅时戴
8、无菌手套拿取。6、每次消毒时均用测试剂检测消毒效果，以保证灭菌的有效性， 每月做一次细菌培养，完毕及时记录，无菌标记，责任者签名。7、做好高压灭菌器的保养、维修，以保证灭菌性能良好，如出 现问题应及时报告进行检修。无菌室工作制度1、室内工作人员必须衣帽整齐，戴口罩，保持室内无菌状态， 非本室工作人员禁止入内。2、无菌物品必须分门别类，按顺序固定位置存放，近期消毒物 品放存在下面，远期物品放在上面，防止过期。并有明显标记，取拿 方便。3、凡属本室发出的物品，均应检查消毒失效期、物品名称、签 名，若标签模糊或无标签者不能发出。经常检查消毒物品的有效期， 如有过期者应重新消毒。4、未经消毒的物品，不
9、得带进无菌室。5、拿取无菌物品，用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。6、应保持各种浸泡液浓度，定期更换。7、室内保持整洁，每日用紫外线消毒1-2 次。每月做空气中菌 落测定一次。物品交换工作制度1、牢固树立以病人为中心，为临床一线服务思想，坚持下收下 送。2、下收下送时分清消毒物品和污染物品，做到双人双车，消毒 物品与污染物品分开。3、交换室严格区分污染区与非污染区，收脏物和发放消毒物品 分两个窗口进行。4、交换物品时要精神集中，当面点清。分清责任，避免换错。5、各种用过的物品，必须经初次浸泡消毒 ，冲洗干净后再与供 应室交换。一次性医用无菌物品使用管理制度1、医院所用一次性医疗用品必须由医院
10、统一集中采购，使用科 室不得自行购入和使用。2、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监 督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可 证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的 生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产 品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次 性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗 器械产品注册证有关内容。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地 点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的 检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进
11、 口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标 识。4、医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册， 记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单 价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号， 供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面20cm, 距墙壁5cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。6、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁 净等情况，发现其中之一情况，不得使用。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时 留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床
12、表现、处理 结果等），报告相关部门及时处理。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用， 并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。9、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院医疗废物管理条例处理。10、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管 理、临床应用和用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医 疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：医疗器械生 产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证）11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植 入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品 跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形
13、码应贴在病历上。12、一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形、废弃无 害化处理，禁止重复使用和回流社会。消毒供应室监测制度一、压力蒸汽灭菌器的监测1、工艺监测：每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时 间、灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项）。2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内 应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包内 的，化学指示卡只放包内即可。3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大 修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测 通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压 力蒸汽灭
14、菌器应进行 B-D 测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌 器方可使用；投入使用后每晨进行一次 B-D 测试。对拟采用的新包 装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行 生物监测，合格后才能使用。4、每年对压力和安全阀进行检测校验。二、对器械、物品清洗质量的监测1、日常监测：每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、 污渍、水垢等残留物质和锈斑。2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5 个待灭菌包内全部物品的 清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。三、对消毒质量的监测1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温
15、度。2、化学消毒：根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消 毒时的温度，并记录。3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次检测 3-5 件有代表性的物品。1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包内 化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至检 测合格。2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上 次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因， 改进后生物监测连续三次合格后方可使用。3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发 放。4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。五、环境卫生物监测1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一 次。2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测一次。六、对紫外线灯管每半年进行一次照射强度监测旧灯管不得低于70uW/cm2。新管监测合格后方可使用，强度 不得低于90uW/cm2。供应室持续质量改进制度及措施1、消毒供应室发现问题及时处理，严格执行供应室质量管理 追溯、召回制度。2、生物监测不合格时，应通知
