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1、烤房设备合格供应商资格认定申请表申报单位申报日期中国烟草总公司制、企业基本情况企业名称电话传真联系人及电话e-mail企业详细地址邮政编码企业注册地址注册资金（万元）主管部门成立时间经济性质营业执照注册号开户银行及帐号税务登记证号企业从业 人员情况从业人员年末数人，其中长期职工人有技能鉴定证书在职人员数量人初级职称以上在职人员数量人高级职称以上人员数量在职人、兼职人专业结构：烟草农业（）机械制造（）电子工程（）热力工程（）其他（）技术依托单位情况独立研发机构：烤房研究相关高级职称以上人数人专业结构：烟草农业（）电子工程（）热力工程（）机械制造（）其他（）技术依托单位：与本企业烤房研究相关咼级职
2、称以上人数人技术设备机械设备台（件） 原值万元、净值万元绘图仪器台（套） 原值万元、净值万元计算机及信息处理系统套、原值万元、净值万元姓名所学专业、最 高学历身份证号码联系电话法定 代表人企业 负责人技术 负责人、企业经营情况烤房相关设备 成果或专利 名称及号码集成整套设备品牌 名称设备型号设备旨到岸（元）价格供热设备是否自主生产累计销售 数量 （台）供应商或 委托生产 厂家名称风机电机自控设备资金情况资产总额万元外商资本金万元个人资本金万元所有者权益万元企业资本金万元固定资产原值及净值万元万元负债总额万元国家资本金万元生产经营用固定资产万元资本保值增值率%法人资本金万元累计拖欠货款万元生产经
3、营情况企业总产值万元实收资本万元资本收益率%流动资金万元固定资产折旧万元劳动者年均薪酬万元所得税万元生产税净值万元营业盈余万元利润总额万元净利润万元利润率%生产车间面积及照片 （平方米）厂址面积月生产能力自主生产（台套）委托生产（台套）产品质量认证及 质量管理制度（复印件）产品质量承 诺制度（复印件）企业质检 部门人数售后服务部门 固定人员数量2年免费 服务承诺免费服务 电话有无产品质量检验合格证发放单位三、设备材质情况供热设备品牌名称承诺使用年限换热器 材质及总 重量厚度(mm)排列 形式换热器原材料供应厂家炉壁 材质及总重量含内衬总厚度(mm)内衬厚度(mm)炉壁原材料供应厂家炉顶材质及总
4、 重量厚度(mm)炉顶原材料 供应厂家炉门材质及总 重量含内衬总厚度(mm)内衬厚度(mm)炉门原材料供应厂家风机品牌名称型号风压(Pa)供应厂家承诺使用年限电机品牌名称型号功率(k w)工作电压绝缘等级防护等级是否 变极变速供应厂 家承诺使 用年限自控设备承诺 使用年限温度控制 方式内置电源形式有无备用 电源备用电源持续 时间(h)显示方式供应厂家温湿度传感器种 类供应厂家执行机构输出 形式供应厂家通信接口烘烤过程 记忆功能存储量(k)相关执行器件及供应 厂家四、安装及售后服务人员一览表（可加页）姓名性别最咼学历毕业学校身份证号五、相关产品销售情况一览表（可加页）合同名称 及编码加工周期（天
5、）产品名称产品数量合同额履约 情况六、企业简介七、企业组织机构框图八、企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次烤 房设备合格供应商资格认定申请提供的资料如有虚假， 本企业愿接受有关部门依 据有关法律、法规、规定给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年 月曰（企业公章）年 月曰九、申请、审批意见企业申请 业务范围品牌名称：产品型号：签字（盖章） 年 月曰企业上级主 管部门意见签字（盖章）年 月曰初审部门 审查意见签字（盖章）年 月日审批部门 意见签字（盖章）年 月曰
