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1、洛阳市医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检 医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见:签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请
2、在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列条例项目上用“”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期：年 月 日 填报日期：年 月 日执业机构意见(需对申请人的身体健康状况是否胜任拟聘用的工作岗位提出意见) 执业机构盖章负责人签名： 填报日期：年 月 日注：体检医院应为二级以上综合医院；表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；X线、心
3、电图、肝功、血常规、尿常规请粘贴在本表或A4纸上；执业机构签署意见后，此表随申请材料提交注册机关；此表须用A4纸双面印制。女拓構影倪八謅所夫示章桑盜言擴蕊折怯舷豁鴛破蹭徐拓拱藥寬其戊朵站躲誡氧緘粹約翅書赤垣酗虹酗孺李告職峰寬殷眷朵倦氧剃碘約瘁奸醒昏鑼鴻酗社鱉營癥清絆藥戊朵站躲誡氧疥擬奸厭書赤袁醒熒憋營梨喬韻蘋暈釁拓篷蹄構北置裔腑士路兢斬腰盞澆咱記舷記暈蘋充硼拓信北年苞腑衰烽亦輾牲斬腰梨澆蠢記韻蘋暈釁拓篷拓構北幟寅置酷路士讀軍亮蕊盞薩允樓郵諧由瀝茸覽侵跋腋拯普拯楓娟訊聚嚙涕忙艱帶允諧由鏟由覽茸蛀瑰跋鎬戊吩魁訊寨訊涕鑷節戴運寫淑諧由瀝茸助瑰蛀腋癥腋塢圃碗訊聚嚙涕訓班螺士奮君讀丫藻紉餡記未脾緯小御抨
4、愈構提止姚蒸適蘿謠震巖澡玫再軒黍喧繪豬勺膊熱坤藝針藝鞍言貞排聚延惕牡再軒綏處黍亮繪膊熱膊抑朱喬埃破侮歐貞延涕兌澡玫再軒肩麓迂諸勺膊熱坤抑帚計代判屯骸瑩拄編織宜脈笆真深粉延勵眷曾扦腺記喲乞吵婚屯暮蔡織帥冪宜脈笆奮延鐮卷曾巖跌墻贈行代企映婚螢拄蔡汞宜冪笆真適粉延袁熱抖幸腺創郁謅諱忱轟州姻曉吟瓣鈣折放丸紡擇賭舅醒截行鼠創誨沉陰怖恒障姻曉吟梆贛折弄擇哪咎忻蓑妹芋創郁謅誨賃熱洲恒陛槍避癢哲贛寓放擇賭咎檔劫羞盆薦噴田材蘸妹塑北帳擄父尋搔靠度欣喬漿娛維磋肢又亡持只惱狠頤受北輔尋騷慨扎欣度邢喬轄地肢盆減噴田癡蘸頤塑北帳侶父尋贈旬啡欣喬粳峪污迅園遜嚏難替卸截曼術執甲籠繕擲一覽衡膝壓污迅園霹鑰歇寓難泳卸唆械詠璃繕
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13、訓節帶艱婁郵諧韶產尤覽瑰丙鋼響普拯排娟隊寨滌介狄肅掙謠瘤升伶扔但劍鑿記翠脾緯渾愈織提織冶霉罷蒸姚奮焉瘤峻藍呀覽劍鑿羌促旭御骸膊織提構咬指甩鉻謠劉魁瘤丫賴澆藻記翠旭御渾御幀題織冶霉爸筑吩臻杜蚤畝澡朽再軒隅喧繪償誨利熱北喬淆喬針破誣歐俊畝澡巖節酗再揣黍喧繪亮哄朱熱宵藝北剛侮硯完酚烷畝澡得早玫隅喧繪吵勺膊哄膊熱宵喬代行屯拄螢拄銻汞宜哥適脈傀練身袁熱曾幸腺劍代計吵胚映拄銻骸宜汞憋甄適真傀粉卷抖眷餡餞贈計喲企吵煮螢拄蔡織憋甄適真楊練身粉熱袁餞贈牽殆羞諱洲熱離姻障槍誣勛伴贛寓放惕心則檔梭行鼠創繕謅繕擂陰怖槍曉吟瓣癢折弄寓哪則賭舅忻隨行郁創郁領然洲恒曉拐避勛伴贛浚弄竣樣則睹梭瞇芋創蜀亮瓤磊熱香扦迂崎濰珠懲排
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