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1、2医疗安全(不良)事件分析报告 第一篇：201医疗安全（不良)事件分析报告成都青白江同济医院年度医疗安全(不良)事件 报告分析及整改措施 今年我院医务科共接到医疗安全(不良）事件12起,其中办公室上报件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报件、内科上报2件。通过核查漏报率为0。021年不良事件上报率10%。 经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度,观察病情不仔细,护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。 二、
2、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。 三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施: 一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,
3、有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 二、对一些疑难病例,应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人,入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通,及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时
4、而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。 三、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。 四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。 五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是:术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位
5、。 六、组织全体医护人员学习医疗事故处理条例、病历书写规范、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利,从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法,以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。 第二篇:医疗安全不良事件分析报告202年度医疗(安全）不良事件分析报告 xxx人民医院 质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从021年我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件报
6、告制度及工作流程以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报,2021年度各科室上报不良事件及药品不良反应12例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、221年度不良事件数据汇总-1月上报例数:图 1 2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类： 4.2021年与2021年不良事件对比,见图 图4201年与21年各类不良事件对比 4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图021年1月趋势图 5.不良事件发生场所,见图6 4 二、201年各类不良事件汇总分析 （一)医疗安全不良事件1医疗不良事件分
7、类: 图7-医疗不良事件分类柏拉图 2.医疗不良事件分级: 5 3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中,由医生上报7例，护士上报1例。绝大多数属于级事件，占73%，主要是医嘱事件,级事件占2,主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作例,导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1护理不良事件分类: 护理不良事件分级 6 3.2021年与2
8、01年护理不良事件对比,见图11 7 图111年与201年护理不良事件对比 4护理不良事件小结： 从图 、图11中看出：用药错误共发生7例,比201年增加8例，增长率42；坠床/跌倒事件23例,比2021年增加1例，增长率91；管路事件1例,比21年减少9例,降低40%；意外事件5例,包括:床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件2例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定,1例医疗护理安全不良事件分级情况，见图1级事件:25例，分别为医嘱事
9、件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%级事件：7例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等,占75，是22年进行质量控制的重点。 级事件。5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例,占%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。 (三）药品不良反应及不良事件 本年度共上报药品反应9例，占全院不良事件的48%。包括54种药物,其中以抗生素居多,分别是氧氟沙星10例,表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒;美洛西林舒巴坦例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘
10、；阿奇霉素例,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例,表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例,表现为头疼、头胀不适;吡拉西坦7例,表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新例,表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等,均为一般药物反应。 新的药品不良反应有5例，包括。静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例;口服通心络胶囊致上
11、腹部撑胀例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。 严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停,过敏性休克例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。 另有药品不良事件3例,包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后,出现絮状物的事件,药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于09%氯化钠溶液使用,在使用前后充分冲洗静脉通路。 (四）医疗器械设备不良事件 本年度共上报20例,其中三类1例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液例
12、、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警例、一体性鼻氧管漏气例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例;二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。 对医疗器械设备存在的质量问题,均已通知供货商,更换新产品,并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报,及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件,引起患者不满，已联系生产厂家,给予沟通、经济补偿。 三、总结分析 从本年度事件上报情况看:以药品不良反应、护理不良事件为主,反应出医疗、护理安 全、用药管理方面任重而道远
13、，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高,书写工整，内容项目齐全,事件原因及事件处理情况分析准确,处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况,积极协助事件处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下： (一)图 1、2所见,2021年度共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审a款要求。全院临床、医技科室6个，7个科室有医疗安全不良事件报告,比2021年的个科室下降29,与21年报告科室相同,科室报告数量最
14、多的4例,最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。 未上报不良事件的科室,考虑原因为: (1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。 （）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象,会受到处罚，担心会引起纠纷。 (3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。(4)科室培训不到位,对不良事件报告流程的认知缺乏,新入人员对上报流程不熟悉。 (二）图 3、图 、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例,占全院48%,比201年减少例,上
15、半年上报40,下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例,与202年持平，占373%,全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例,占8.;医疗器械设备不良事件2例,占.%,二者上报例数持续走低。 (三)报告人员方面,在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占2%,其余19例由护理人员报告，占73%;药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例;护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报10%,无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。 （四)图6所见,不良事件发生场所以住院部病房为主,占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科
