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1、.医院感染管理科2018年1月修订 康复科医院感染管理质量考核表 检查时间： 年 月 日 得分： 项目检查内容及质量标准分值评分标准扣分扣分原因组织管理（20分）1.有医院感染相关制度、职责，规章制度、工作流程并执行，有工作计划及总结,准确、及时传达执行医院、院感科会议精神，有传达会议记录。51.2.3 缺1项扣1分4.科内无培训考核记录各扣1分；医务人员无故不参加培训扣1分/人；提问回答不正确扣1分/人,回答不全扣0.5分/人2.有医院感染控制的各种登记本，记录及时准确，资料规范、整洁。科室院感小组成员分工明确，院感小组活动记录客观、真实。53.科内每月有质控活动，科主任带头参加质控，对存在
2、问题有原因分析、整改措施及效果评价记录。54.定期组织本科室工作人员预防控制医院感染相关知识和技能的培训，每季度考核一次，并有记录。组织员工参加全院性院感知识培训有个人学习记录。提问医务人员有关医院感染管理知识及中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）相关知识掌握情况。5医院感染防控（65分）1.医务人员上班时必须着装规范，从事诊疗护理过程中必须严格执行中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）、医务人员手卫生规范及无菌技术操作规程等。按中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求治疗车、各诊室应配备合格的速干手消毒液。6一项不符合要求扣1分2.感染病人与非感染病人分开安置,同类感染
3、病人相对集中,特殊感染病人单独安置，采取隔离措施，及时转专科治疗。5一项不符合要求扣1分3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，用后按医疗废物处理。可重复使用的医疗器械、器具放入密闭容器内交消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌处理。5一项不符合要求扣1分4.无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放、使用均符合要求。碘伏、复合碘消毒液、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间，并在规定时间使用。盛装消毒剂容器(一次性容器除外)每周灭菌2次，并注明灭菌日期和有效期，消毒液每周更换2次，并注明更
4、换时间。无菌持物钳罐需灭菌，使用符合要求。无菌持物钳干罐开启后注明日期及时间，使用时间不得超过4小时，无菌棉球、纱布的灭菌包装等一经打开应开启注明日期及时间，使用时间不得超过24小时。6一项不符合要求扣1分无菌物品过期还要按规定单独扣罚绩效工资5.医务人员必须熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，掌握中医针刺类技术相关性感染的预防要点，落实中医针刺类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，不应参与诊疗工作。应教育患者注意个人卫生，建议其针刺治疗前洗头、沐浴，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。操作前严格执行无菌操作规程，检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内
5、使用。包装不应过早打开以防污染，无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。为不同患者操作时应洗手或手消毒。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。为病人作针灸操作时应严格做到一人一穴一针；穴位部位皮肤用0.5%的碘伏或75%酒精消毒。可重复使用的毫针，应交消毒供应中心按要求清洗消毒灭菌。一次性毫针按损伤性废物处理放入锐器盒内。6一项不符合要求扣1分； 6.医务人员必须熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，掌握中医微创技术相关性感染的预防要点，落实中医微创技术相关性感染的防控
6、措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加微创治疗。微创手术参观人员应戴帽子、口罩，人数不应超过5人。应教育患者注意个人清洁卫生，建议其微创治疗前沐浴。微创施治部位存在皮肤感染及出血倾向等，不应进行微创治疗。微创治疗应在门诊手术室或在独立设置的合格的微创治疗室进行。环境及物表清洁消毒、复用物品处理等符合中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行）。6一项不符合要求扣1分7.医务人员必须熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程，掌握中医拔罐类技术相关性感染的预防要点，落实中医拔罐类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患呼吸道传染
7、病时不应参加诊疗工作。应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴，患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒，用后交由消毒供应中心集中处置，首选机械清洗、湿热消毒。5一项不符合要求扣1分8.医务人员必须熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规程，掌握中医敷熨熏浴类技术相关性感染的预防要点，落实中医敷熨熏浴类技术相关性感染的防控措施。患有呼吸道传染病、感染性腹泻、皮肤破损感染等疾病时不应参加诊疗工作。应教育患者注意个人卫生，患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。敷熨熏浴类诊疗操作中使用的医疗器械、器具等应保持清洁，遇到污染应及时先清洁，后采用含氯消毒剂进行消毒。
8、穴位敷贴技术、中药热熨敷技术、中药冷敷技术等所用的胶布、纱布、布套或毛巾等一人一用一更换，使用后清洗和消毒。5一项不符合要求扣1分9.医务人员必须熟练掌握中医灸类技术、推拿类技术诊疗操作规程，掌握中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的预防要点，落实相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患呼吸道传染病时不应参加诊疗工作。应教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，建议其治疗前沐浴。患有呼吸道感染时建议其佩戴口罩。因施灸不慎灼伤皮肤，局部出现小水泡，可嘱患者衣着宽松避免摩擦，防止破损，任其吸收，一般25天即可愈合。如水泡较大，可用消毒毫针刺破水泡，放出水液，再适当外涂烫伤油或覆盖无菌纱布等，保持疮面清洁
9、。推拿使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用。5一项不符合要求扣1分；10.保持科室环境整洁，诊室或病室应通风良好、光线明亮，每日定时通风换气2次, 以保证诊疗场所的空气流通。接诊呼吸道传染病患者后应进行空气消毒，空气消毒应遵循医院空气净化管理规范的要求。物体表面清洁与消毒依据医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 512-2016的要求，遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒剂局部处理作用30分钟后再用拖帕拖净。每
10、日对科室的开关、水龙头、门把手进行清洁一次，必要时消毒。做到一床一柜一帕一消毒，抹布分区使用，用完后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。治疗室、病室、厕所拖帕分开使用,标记清楚,分开清洗消毒,悬挂晾干备用。8一项不符合要求扣1分11.住院患者床单、被套、枕套每周至少更换1-2次，门诊患者应每人次更换，亦可选择使用一次性床单，被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。换下来的脏被服不得随地乱丢，应放于污衣车(袋)内，禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。传染病人所用物品做到一人一用一清洁消毒。被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
11、患者出院、转院、转科、死亡后均要对床单元进行终末消毒。5一项不符合要求扣1分12.发现医院感染、传染病人按要求报告相关职能科室,并及时采取有效控制措施，做好登记，及时转专科治疗。3一项不符合要求扣1分，漏报院感病例、传染病还要按规定扣绩效工资手卫生管理（5分）1.医务人员从事诊疗、护理等操作前后严格执行手卫生规范。科室定期对手卫生执行情况有督查考核。2. 按洗手指征洗手或手消毒，洗手或使用快速手消毒剂的方法正确。医务人员手卫生的依从性和洗手的正确性95%。3.洗手设施符合要求，洗手池、洗手液容器保持清洁。5职业防护（5分）1.防护用品配备齐全符合要求，满足需求。2.医务人员工作中严格执行职业防护相关制度，遵守各项操作规程及标准预防原则，根据隔离防护要求穿戴相应的防护用品。3.职业暴露后局部处理、报告、登记、咨询、随访符合要求。4.施灸物品燃烧易产生烟雾，尤其雷火灸，有条件者应安装排烟系统。5一项不符合要求扣1分医疗废物管理（5分）1.生活垃圾与医疗垃圾分开收集、运送，不得混装。医疗废物按规定分类收集、包装、专人回收，交接清楚，登记规范，并双签名。2.传染性引流液等标本消毒后排入污水处理系统。一项不符合要求扣1分注：满分为100分； 90分为合格。 检查者：精选范本
