医嘱处理基本概念

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1、以下是关于医嘱及处理的基本概念，不涉及软件和代码，部分敏感部分已删除，希望大家读后多提宝贵意见，谢谢！玻璃城市医嘱处理这里的临床医嘱业务指住院医嘱业务，相关处理涉及到：药物与药品、医嘱与费用、医嘱打印等方面的改进，分别说明如下：1、医嘱的定义及规范1) 医嘱定义 医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。医嘱按照 时效性分为长期医嘱和临时医嘱：长期医嘱指有效时间24 小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失 效。临时医嘱指有效时间24 小时以内，执行完毕后失效。长期备用医嘱是一种 特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录。医嘱按照内容分为：用药医嘱、诊疗医嘱、护理

2、医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。 医嘱按照性质分为：普通医嘱、术后医嘱、备用医嘱、转科医嘱、出院医嘱、 重整医嘱等。医嘱按照时效性分为：普通医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期自动 停止医嘱等。对于产科，还要区分母亲医嘱和新生儿医嘱，分开下达，统一记费。对于多 胎情况，还要按照每个新生儿区分医嘱，不能混淆。2) 医嘱书写相关规范 临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括：1、长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种 类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等。2、一般一条医嘱一行，如果一行无法写下，可以在第二行缩进一个汉 字后继续书写；3、凡转科、手术、分娩、死亡或出院后，自动停

3、止以前的长期医嘱和 未执行的临时医嘱；4、重整医嘱后，需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达 时间重新排列在医嘱单后；5、由于使用计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单， 医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分 开，并放入病历中；6、医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签 名。7、医嘱执行时由执行人在执行单上签字，并将执行单放入病历中。3) 医嘱组成及规范根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：A. 长期医嘱 长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、 医师签名、停止时间、停止医师签名、执行

4、时间(首次执行)、执行人签名。医嘱内容的要求详见后续章节。B. 临时医嘱 临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱内容同长期医嘱。医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内 容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医 嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。4) 医嘱分类及处理C. 普通医嘱 普通医嘱下达后，对其他医嘱不会产生影响，根据医嘱内容有不同处理，包括：1、中草药处方：中草药处方一般在医嘱上体现为“XXX汤剂”处方用药具 体内容不体现在医嘱内。在录入中草药处方时，需要

5、弹出中草药处方界 面录入用药内容。2、检查检验：检查和检验一般下在临时医嘱中，如果下在了长期医嘱中，则需要提示操作员。检查检验医嘱下达后，需要弹出申请单界面，填写 申请单，如果是检验项目，还需要自动生成标本编码。3、备用医嘱：备用医嘱下达后，一般不执行，需要执行时，在临时医嘱中 生成一条临时医嘱记录。4、用药皮试：对需要皮试的用药医嘱，自动在临时医嘱中下达皮试医嘱， 皮试医嘱中需要体现皮试类型，护士执行完后，需要显示皮试结果和药 品批号。D. 术前医嘱 术前医嘱是一组医嘱的统称，一般下达在临时医嘱中，包括：1、手术医嘱：指定手术时间、手术名称和麻醉方式，一般需要同时填写手 术申请单，让手术室排

6、器械护士、巡回护士和麻醉医师。2、术前准备：包括术前的备皮、引流、饮食等，涉及嘱托医嘱、诊疗医嘱 和护理医嘱等。3、术前用药：由于长期医嘱已停，故术前所有用药医嘱下达在临时医嘱中。 术前医嘱执行后，系统自动停止所有长期医嘱，但不标注停止人和停止时间， 可以在备注中注明。E. 术中医嘱 术中医嘱是指在手术期间下达的各种医嘱，一般下达在临时医嘱中，由手术 医生、麻醉医师下达，由手术室护士执行。如果术中医嘱下达在长期医嘱中，应 予以提示。手术医嘱下达并执行后，允许麻醉科医生为患者下达术中医嘱。一旦术后医 嘱下达并执行后，麻醉科医师不再有下达医嘱的权利。F. 术后医嘱 术后医嘱是一个单独的医嘱，下达在

7、长期医嘱中，如果下达在临时医嘱中需 要提示，并在医嘱上方划一条红色横线。术后医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止 人和停止时间，可以在备注中注明。术后医嘱下方的医嘱同普通医嘱处理。G. 转出医嘱 转出医嘱一般下达在临时医嘱中，如果下达在长期医嘱中，应予以提示。 转出医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止 人和停止时间，可以在备注中注明。转出医嘱需要注明转入科室，最好弹出窗体让医生选择转入科室。H. 转入医嘱 转入医嘱一般下达在临时医嘱中，最好是护士接科安床后自动生成，或医生 下达转入医嘱时，自动获取相关信息后生成，包括转出科室名称。如果下达在长

8、 期医嘱中，应予以提示。转入医嘱下达后，在长期医嘱中自动生成“转科后医嘱”，并在该医嘱上方 划一条红色横线。转入医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止 人和停止时间，可以在备注中注明。转入医嘱下方的医嘱同普通医嘱处理。I. 出院医嘱 出院医嘱一般下达在临时医嘱中，下达时自动弹出窗体让医生录入出院时 间，如果下达在长期医嘱中，应予以提示。转入医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止 人和停止时间，可以在备注中注明。出院医嘱下达后，不允许再下达长期医嘱，但允许在临时医嘱中下达出院带 药、嘱托医嘱等内容。J. 出院带药医嘱 出院带药医嘱一般下达在临时医嘱

9、中，如果下达在长期医嘱中，应予以提示。 与普通用药医嘱不同的是，出院带药医嘱取药后不执行。药品费用同时计入 住院费用中。K. 死亡医嘱 死亡医嘱一般下达在临时医嘱中，如果下达在长期医嘱中，应予以提示。 死亡医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止 人和停止时间，可以在备注中注明。死亡医嘱下达后，一般不允许再下达其他医嘱。L. 抢救医嘱同术前医嘱一样，抢救医嘱是一组医嘱的统称，一般下达在临时医嘱中，包 括：1、抢救医嘱：包括抢救时间、抢救方式名称、抢救结果，最好是弹出对话 框让医生填写。2、其他抢救过程中的医嘱，同普通医嘱。3、抢救医嘱下达后 6h 内需要书写抢救记录。M.

10、 长期备用医嘱长期备用医嘱下达在长期医嘱中，如果下达在临时医嘱中，则为临时备用医 嘱。长期备用医嘱下达需要弹出对话框询问有效期限。长期备用医嘱下达后不按普通医嘱方式执行。只有在需要时单独执行，并将 医嘱内容按照临时医嘱格式生成一条新的临时医嘱，并注明执行时间，并自动（需 要询问操作员）停止长期医嘱。长期备用医嘱到达有效期限后未被执行，则自动失效。 在临时医嘱中生成的临时医嘱处理同普通医嘱。N. 临时备用医嘱临时备用医嘱下达在临时医嘱中，如果下达在长期医嘱中，则为长期备用医 嘱。临时备用医嘱下达需要弹出对话框询问有效期限。临时备用医嘱下达后不按普通医嘱方式执行，只有在需要时单独执行，执行 方式同

11、普通医嘱。临时备用医嘱到达有效期限后未被执行，则自动失效。 临时备用医嘱执行处理同普通医嘱。O. 长期自动停止医嘱 长期自动停止医嘱只能下达在长期医嘱中，一般是指药物或治疗到达预定的 剂量或次数（天数）后，自动停止。长期医嘱执行同普通医嘱，在执行到指定条件后，自动失效。5） 医嘱处理医嘱处理包括录入、审核、执行、撤销、停嘱，对于长期备用医嘱还有备用医嘱执行，对于临时医嘱还有备用医嘱自动失效处理等。P. 医嘱录入 医嘱录入是录入一条新的医嘱，除特殊医嘱外，其他医嘱应按照下列方式录 入包括：1、按照快捷码方式录入2、在常用项目列表中用鼠标点选3、从医嘱模板中引入，也可以将选择的医嘱导入医嘱模板4、

12、按照临床路径要求自动生成5、从其他患者，或当期患者的医嘱中复制粘贴Q. 医嘱审核 医嘱录入后，需要护士审核，检查医嘱内容及医嘱执行方式，审核后的医嘱 即时生效。R. 医嘱执行 根据医嘱内容的不同，普通医嘱执行有不同的方式和结果，主要包括：1、 用药医嘱执行：用药医嘱审核后，生成科室领药单，药房根据领药 单配药后（这是执行的第一步），扣除患者费用和药房库存，病区护士将 药品取回后，按照不同剂型药物进行执行（这是执行的第二步）：a）口服药，直接发放b）针剂、液体药，生成注射单等，按照用药医嘱治疗c）外用药，按照用药医嘱治疗2、诊疗医嘱执行：诊疗医嘱审核后，立即记费，对检验医嘱，还需要 打印标本的标

13、签，并安排采集标本（第一步）。检查检验科室对申请进行 登记，然后得到并确认检查结果（第二步），病区对收到的报告结果进行 确认（第三步）。3、术前医嘱执行：术前医嘱同普通医嘱，对手术医嘱审核后，立即记 费，提交手术室进行排台。4、术中医嘱执行：同普通医嘱执行5、术后医嘱执行：同普通医嘱。6、转科医嘱执行：转出医嘱由护士执行时，允许顺带执行转科手续，也允许手工单独执行转科。传入医嘱需要护士在办理接科安床后才能下 达和执行。7、死亡医嘱执行：死亡医嘱下达并执行后，不允许再下达长期医嘱。8、出院医嘱执行：出院医嘱下达并执行后，不允许再下达长期医嘱。 护士只有在出院医嘱下达后才能办理病区出院手续。9、出

14、院带药医嘱执行：出院带药医嘱在执行用药医嘱第一步后，不需 要执行第二步。S. 医嘱撤销对于未审核的医嘱，可以直接修改、删除。 对于已审核但未执行的医嘱，可以撤销，同时删除未执行的执行单。T. 长期医嘱停止 对已执行的长期医嘱，采用停止的方式，停止执行。 修改已执行的长期医嘱，应体现为停原来的医嘱，然后再开新的医嘱。U. 长期备用医嘱执行 长期备用医嘱单独执行，在临时医嘱中生成一条同内容医嘱，并按临时医嘱 执行，同时停长期备用医嘱。长期备用医嘱在时效内仍未执行，到时后自动失效。V. 临时备用医嘱执行 临时备用医嘱单独执行，步骤同普通医嘱。 临时备用医嘱在时效内仍未执行，到时后自动失效。W. 长期

15、自动停止医嘱 长期自动停止医嘱，在达到停止条件时（剂量、次数），自动失效。X. 重整医嘱 重整医嘱不是一个医嘱，而是一个对医嘱内容进行调整的动作。重整医嘱一 般由护士完成，也可以由医生完成。重整医嘱时在医嘱中插入一条记录“重整医嘱”，其上方划一条红色横线。 重整医嘱后，所有在执行的长期医嘱复制到“重整医嘱”后面，前面的所有还在 执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明。重整医嘱复制的内容必须与原医嘱一致（尤其是起始时间），并按照起始时间排序，也有医院可能存在要求按照正常医嘱内容排序。较灵活的方式是允许重 整医嘱者调整顺序。6） 医嘱内容Y. 护理医嘱 护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以 写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客 （可以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医 嘱与费用相关，处理类似于诊疗医嘱。Z. 嘱托医嘱 嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托 医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。AA.西药及中成药医嘱 西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的