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1、皮试护理记录单范文护理记录上多种皮试记录记录2.书写规范2.1.体温表2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、 科别、床号、住院号。a. 入院日期：年份必须写4位数。b. 床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转 科，在原床号、科室后加逗一地号，并写明转往的床号、科室。例 如：内二科f外一科，23。2.1.2日期栏：用蓝?#92;色笔填写。每页第一日应填写年、 月、日，中间用短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填 日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或 年、月、日。年份写4位数。2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝
2、黑笔填 写，从入院当天为第一天写逗1地，连续写至出院当日。2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时， 用红笔填写，手术当天写逗0地，手术次日为手术后第一日，写逗 1地，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停 写第一次手术日期，改写为逗11-0地，以回病室时间为手术后逗0 地日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11： 45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的逗9地后面加填逗（11-0）地，则写成逗 9 （11-0）地；如 2000-12-19 号 0： 30AM 回 病室，则在12月19号手术后日数栏内写上逗11-0地。手术（分 娩）
3、日数连续填写到手术第10日。2.1.5 4240C栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时 间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手 术不写时间。a. 转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写逗转入五时三十分地。b. 急诊科送逗绿色通道地病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写逗急诊入院手术地及时间，。c. 私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42C下注明逗 外出地、逗拒测地，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者 需每班书写护理记录注明。2.1.6 3436
4、C栏：用蓝色签字笔在34C上填写重要诊疗措 施和特殊用药，停止时注明逗停xxx地，例如：在使用日期填写逗 冰毯地、逗地高辛地、逗人工辅助呼吸地；停止日期填写逗停冰毯 地、逗停地高辛地、逗停人工辅助呼吸地。35C下用蓝色签字笔填 写降温方式等。2. 1. 7体温曲线的绘制：a. 用蓝笔绘制符号：口温逗地，腋温逗X地，肛温逗0地， 相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明逗 冰毯地或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。b. 物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵 格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温 应与降温前体温相连。例如：测得体温39C，
5、处理后半小时复测 39.5C，则在39.5C处用红圈表示，红虚线连接39C，若处理后半 小时复测体温38.5C，则在38.5C处用红圈表示，红虚线连接 39C。在纵行35C以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰 敷），如果采用两种以上物理方式降温的写逗物理降温地。c. 如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单 记录限制须将体温变化记录在护理记录中。d. 如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏 重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点 外画红圆圈表示。e. 如体温不升者，不需绘制体温，在35C以下写明逗体温不 升地（需低温计测试者除外），相邻前后两
6、次体温不需连线。f. 病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温 上方用蓝笔以一小写英文字母逗v地表示核实。临时外出回病房后 一定要补测。2.1.8脉搏曲线绘制：a. 脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表 示，相邻的心率也用红线相连。b. 脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单 上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相 连。C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉 搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试 并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下 错开
7、，先上后下。2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要 求，每24小时（7AM次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮 水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。a. 大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今 天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以逗0地表示；如系灌 肠后的大便次数，则以逗1/E地 逗0/E地表示（分子记录大便次 数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以逗 13/2E地表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大 便三次），大便失禁或假肛则用逗*地表示（无法控制大
8、便次数者， 为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画 斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。b. 尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM次日7AM）统计一次 尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记 录，小便失禁用逗*地表示。c. 排出量空白栏:每24小时（7AM次日7AM）统计总量一 次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流 量，一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如逗腹腔引流地逗胃管引流地逗胸腔引流（左）/ （右）地逗膀胱引流地逗T管引流地，如2栏填满，则在药 敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小时的痰
9、量、抽出液等记入空白栏。d. 按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量 外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。a. 按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测 血压一次。b. 医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则 填入上、下午栏。c. 按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重 （特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。2. 1. 13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一 次，如不能测量时，应注明逗平车地或逗轮椅地。住院期间，每周 测量一次，暂不
10、能测量者，应注明逗卧床地，病情需要可增加测量 次数。2.1.14药敏试验栏:a. 根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写逗PG地， 链霉素简写逗SM地，破伤风抗毒素简写逗TAT地，碘过敏试验简 写逗I地，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。 例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。b. 药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写逗 -地；阳性结果，用红笔在括号内写逗+地，并在第一页体温表的背 面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感 叹号，例逗xx年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！地。c. 记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试 验时
11、，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏 试验，则在栏下加写。d. 入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体 温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例： 逗有青霉素过敏史！地。2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。2.1.16体温测试要求：为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理 交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行 表格式护理病历书写。2. 护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注 册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业 的护士
12、审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/ 学生姓名。3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重 （病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。3. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医 师、器械护士和巡回护士签名。（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准 确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号 正确。4. 病历书写使用阿拉伯
13、数字书写日期和时间，24小时制记录。5. 护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者 病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施 情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7. 护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹 工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8. 为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重 复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记 录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生 命体征的数值，必须与
14、医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁 签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。护理文书记录的意义：1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文 件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现 危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综 合判断分析，才能作出正确的处理。3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医 院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核 医护人员的参考资料。4. 医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提 供防病治病和流行病学的调查。参考资料：护理记录书写的内容2.1入院评估表患者入院后护士
15、通过与家人或家属交谈询问 病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收 集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情 况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时 间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体： 如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤 黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡 眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外 诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事 求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。2.2护理记录单（PIO） P
16、IO是护理病历的核心部分，护理记 录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem （问题）， I-intervention （措施），O-oute （结果）。此护理单把护理计 划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写 过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护 理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱 和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录 雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地 记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及 患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护 理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地
