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1、临床知识液体复苏【临床知识】危重病病人的液体复苏治疗 静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分 ,液体复苏的根本目 标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官 的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。 液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征 (MODS), 甚至死亡。低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少 ,主要是指有效循环血容量减 少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者 指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要 依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。1. 病史和体
2、格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的 ,但其作用甚微。低血容量后 期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心 率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿 状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血 压、心率和尿量均正常时停止补液治疗 ,病人就可能发生全身性炎症反 应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测 ,该方法的原理是将放 射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而 ,在绝大多数紧急治疗实施 之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估 血容量,需要在标志物
3、分布到血循环外之前就得出结果。目前 ,采用一氧 化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟 ,尚 不能应用于临床。3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力，可反映右 房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2) 能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌 收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判 断此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环 监测
4、中最重要的项目，借助Swa n-Ga nz导管，可监测右心房压力(RAP)、 肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心 室作功(LVW、RVW)、夕卜周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏 血量(SV)等有用的循环生理参数。用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是 基于两个基本前提:从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在，在心脏舒张 期时为一通畅的串联系统;心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内 的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。CO 作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的 ,而对感染性 休克并非如此,没有更多的数
5、据证实它可以作为休克复苏终点的标志。5. 组织灌注的测定 如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物 (如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因 ,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均 有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。 无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因 此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评 价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数, 它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。液体复苏1. 液体的种类与特点 晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠
6、溶液等。胶体分天然 胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。晶体液的优 点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿 和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是 可以快速恢复 CO 和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生 率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能 障碍和变态反应发生及肾功能损害等。2. 关于液体复苏时应用胶体和晶体液的争议 这个问题已经争论了30 余年。所有学者都赞同纠正低血容量的根
7、 本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的 观点。但最近的随机对照临床研究未能证实 ,对于创伤、烧伤或术后病 人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。Bera nd在老年人休克治疗中发现晶体液组肺水肿的发生率要大大 超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现 ,晶体不能有效恢复 微循环灌注,而胶体液可以。也有研究者发现,在失血性休克时,应用大量晶体液并没有增加肺水 肿的发生率,理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降, 此时,肺水肿发生与否取决于静水压。最近, 一项对 19 项随机对照临床研究、共 1315 例病人的
8、荟萃分 析提示,应用胶体补充容量,使病人的死亡绝对风险增加 4%。但是,该结 果也受到诸多质疑。有研究表明,液体复苏可以导致细胞损伤,包括像林 格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应 ,而上述效应在天然胶 体如血浆和白蛋白中是很少发生的。3. 快速补液的选择液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行 ,确定应给予的 液体量比选择液体的种类更重要。对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容 量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因 此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选 林格液。生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和
9、代谢性酸中毒。 大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降 ,易发生组 织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复 CO 和氧供,改善微循 环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补 充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中 ,应该使 用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。4. 白蛋白问题 白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交 换的重要因素,白蛋白可产生人体约 70%的胶体渗透压,因此,它对维持 血容量很重要。最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明，白蛋白复苏较用 晶
10、体液复苏的死亡率高。 Finfer 在危重病病人中比较使用白蛋白和生 理盐水分别作为液体复苏的疗效,在 28 天内,并未发现两组的死亡率有 明显区别。5. 输血问题危重病病人的血液保护尤为重要,因为其贫血的发生率比一般病人 高,诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度,尽量采用限 制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时 ,要 树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。输血原则为:限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血 好，输去白细胞血比不去白细胞血好。6. 羟乙基淀粉中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而成, 它来自绿色植物是一种环保型
11、血浆代用品。第三代中分子量羟乙基淀 粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品 ,但由于 第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),因此降解快,减少了对凝血 和肾功能的影响,可用于肾功能不全病人。有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相 比，可以快速、较长时间提高氧供(D02)和氧耗(VO2),改善组织灌注和 氧合。在达到相同心脏指数(CI)时，其扩容效果最好。而白蛋白、冻干 血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指 标的能力。液体复苏的展望与评价1. 液体复苏的时机目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热
12、点和难点之一 , 特别是出血性休克,对于少于 30 分钟的院前转运病人,液体复苏并不能 改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运。大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复苏增加出血和死亡 率;有几项研究显示,增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出 血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而 需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、 皮肤及内脏血管代偿性收缩 ,就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大 量液体复苏会降低存活率。2. 液体复苏的终点传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上 述目标后，仍可发生低灌注长时间的低灌注
13、可导致MODS。目前很多研 究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括 C0 和氧耗 CI4.5 ml/min/m2 、DO2670 ml/min/m2 、VO2166ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然，它们的 作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案 唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。3. 理想的复苏液体将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体 在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚。4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为重要以往的监测实施往往较晚 ,因而效果及疗效较差。现提倡早期无创 监测,无创监测可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在病 人进入 ICU 之前就对其进行早期监测,并进行积极扩容治疗来改善血液 动力学指标,则可减少许多不良事件的发生。在过去的几十年,液体治疗得到了很大发展。在补充血容量和其他 体液丢失时,液体的选择和其电解质成分应当是重点考虑的因素。今后, 我们在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识 ,我们还 需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响 ,为寻求最好复 苏液体和方法而努力。来自：CFECCM
