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1、广东工业大学家庭经济困难学生认定表学院 专业 班级本人信息姓名性 别学 号民 族入学前户口城镇 口农村家庭居住地址家庭联系电话政治面貌家庭成员目前在读情况高中：人大学：人父亲姓名年龄：母亲姓名年龄：直系家庭总人口数人评分栏家庭收 入及个 人消费 情况家庭人均月收入 ：厂 0-500元（+5分）：厂 501-700元（+3分）：厂 701-900元（+1分）本人在校月平均消费：厂 0-350元（+10分） 400元-450元（+8分）500元-550元（+5分） 600元-650 （+2分） 少数民族生（+8分）在消费中同时满足以下两项及以上情况的：学生个人购买高档电脑、高档手机、高档服装、高档
2、化妆品、出入高档消费场所， 节假日经常外出旅游，由班扶助小组酌情扣 5 10分，未经学校同意在校外租房住，经查证属实，取消困难生认定资格。自评分：班扶助小组成员评分平均分影响家 庭经济 状况有 关信息1、本学年家庭遭受自然灾害情况：Q2、本学年家庭经济收入主要成员因残疾、病 巨3、本学年家庭成员患病医疗费累计达：4、孤儿、单亲： 厂 学生亲属无资助（5、家庭靠政府低保收入生活（+308、家庭突发性变故造成人身及财产重大非常严重全倒户、绝收（+30分） 较严重半倒户、半绝收（+20分）一般严重（+10分）患、年迈而劳动能力弱情况： 非常严重（+30分） 厂 较严重（+20分）一般严重（+10分）
3、厂 50000 以上（+30 分）口 2000050000 （+20 分）=500020000 （+10 分）+30分）学生亲属提供部分资助（+15分）学生亲属提供完全资助（+5分） ）6、厂 烈属（+30分）7、匚 农村五保户家庭成员（+30分）:损失（+30）9 、其他情况，班扶助小组酌情评分：自评分：班扶助小组成员评分平均分学习 情况上学年学业优秀奖学金：上学年优秀学生奖学金：0J上学年无故旷课-等（+3分）-等（+3分） 厂介）。一二等（+2分） 一三等（+1分）三等（+1分）（-1分）自评分：1 节（-0.2 1二等（+2分）上学年必修课不及格1门班扶助小组成员评分平均分受助 状况上
4、学年在校受助（含国家助学金、社会、企业捐赠）：厂 20013000 元（-2 分），厂1001厂 40015000 元（-4 分），厂 30014000 元（-3 分），-2000元（-1分）自评分：班扶助小组成员评分平均分社工 状况本学年积极参加社会公益、志愿者活动、校园建设、社会实践等活动（+0.2分/次）自评分：班扶助小组成员评分平均分违纪 情况上学年该生有厂院通报批评处分（-5分）匚 记过（-12分） 留校察看（-15分节轻重扣5-10分直到取消困难生认定资格。）；校纪律处分警告（-8分）厂严重警告（-10分）有考试作弊并被记录在案，一律取消资格；违反国家相关法律行为视情自评分：班扶助
5、小组成员评分平均分学生承诺：本人在认定表格上所反映情况属实，若后虚假，后果自负。学生签名：年 月日学生自评总分：年月日经评议，班扶助小组评定总平均分：班扶助小组组长签名：年 月日经审议，年级帮扶小组评分为辅导员签字年 月日该生认定总评分为：自评总分x 25% +班扶助小组评定总分X 50% 十年级帮扶小组评分为X 25% =认定结果民主评议等级评定参考A.家庭经济/、困难口（ 30分以下）学 院 认 士 7E 决 士 7E经公示，学院最后认定该生为：口 A DB DC DD。 同意录入学生工作管理系统，提交学校审核。学院认定组组长签字：月日B.家庭经济一般困难口（3150分C.家庭经济比较困难
6、口（5170分D.家庭经济特别困难口（71分以上）注：1、学生应认真填写个人情况，在符合自身情况的方框中打钩，学生认定总评分由学生自评， 班扶助小组评分、年级帮扶小组评分组成，分值各占25% 50% 25%2 、每位申请进校家庭经济困难生资料库的学生需提供家庭经济情况书面说明，若暂时提供不了影响家庭经济情况的证明需在书面详细说明，以便扶助小组求证。3 、年级帮扶小组由年级各班扶助小组组长组成，组长由辅导员担任，共同审议各班评定分值的真实性与合理性，负责受理学生的异议。4、本表由学院按年度存档，以备查核。5、影响家庭经济状况有关信息栏必须提供本学年度街道、镇人民政府、民政部门证明，县以上人民医院证明。
