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1、北京协和医院神经外科诊疗常规附录2：神经外科诊疗常规颅脑外伤诊疗常规第一节 颅脑外伤的基本处理原则一颅脑外伤的分类颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：（1）外伤机制；（2）严重程度；（3）外伤形态。根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。锐器伤常包括枪伤和刺伤。根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。GCS评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表1，GCS评分）。一般认为GCS 1415分的患者为轻度颅脑外伤，913分的患者为中度颅脑外伤，8分以下的患者为重度颅脑外伤。注意在进行GCS评分时，应用最好的运动反应来进行计分。应记录双侧的反
2、应。表1. GCS评分评价项目分数睁眼（E） 自动睁眼4 呼唤睁眼3 刺痛睁眼2 不能睁眼1运动反应（M） 遵嘱活动6 刺痛定位5 刺痛躲避4 刺痛肢屈3 刺痛肢伸2 不能活动1语言反应（V） 回答正确5 回答错误4 语无伦次3 只能发声2 不能发声1GCS评分（EMV）；最高15；最低3。根据外伤形态，可广泛地被分为三类：头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤二、颅脑外伤的基本处理原则1急诊颅脑外伤的处理：详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。主要包括基本抢救和复苏（ABCDEs），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。然后，询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录GCS评分、瞳孔
3、大小和对光反射。及时行头颅CT，进行初步诊断和分类。同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。2手术治疗：手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。3内科治疗：包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。第一节 头皮损伤一、 头皮血肿【定义】皮下血肿：皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。骨膜下血肿：血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨
4、折板障出血或骨膜剥离所致。【诊断标准】1 临床表现外伤史，多为钝器伤；皮下血肿：局部肿块，疼痛；帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；骨膜下血肿：血肿止于骨缝。2 辅助检查血常规；头颅X片；必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅脑损伤。【鉴别诊断】头皮下肿物。【治疗原则】1 内科治疗早期冷敷，2448小时后热敷；加压包扎；有休克表现者，应补充容量。2 外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。二、 头皮裂伤【定义】由锐器或钝器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。【诊断标准】1临床表现头部外
5、伤史；活动性出血；可有贫血或休克。2辅助检查血常规；头颅X片；必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅内损伤。【治疗原则】1 内科治疗注射破伤风抗毒素；根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等；有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。2外科治疗早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。三、 头皮撕脱伤【定义】切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。【诊断标准】1临床表现头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉；大块头皮撕脱，可有颅骨裸露；活动性出血；可有贫血或休克。2辅助检查血常规；头颅X片；必要时，行头颅CT。【治疗原则】1内科治疗注射破伤风抗毒素；抗生素、输血、补液等；
6、有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。2外科治疗在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；若颅骨裸露，可在颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除后，再植皮；若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，待肉芽组织生长后再植皮。第二节 颅骨损伤一、 颅盖骨折【定义】颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断。【诊断标准】1临床表现头部外伤史；受伤部位头皮血肿或裂伤；凹陷性骨折可有局部颅骨下陷；可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。2辅助检查头颅X片可见骨折线；头颅CT骨窗相可见骨折线。【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。【治疗原则】1内科治疗有癫痫发作者，予抗癫
7、痫药物治疗。2外科治疗凹陷性骨折片陷入颅腔大于1cm，可择期行骨折片复位或清除术；凹陷性骨折片压迫脑组织，引起癫痫发作、或神经功能障碍，应尽早行骨折片复位或清除术；大面积骨折片陷入颅腔，引起颅内压增高，应急诊行骨折片清除减压术。二、 颅底骨折【定义】颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。【诊断标准】1临床表现（1）头部外伤史；（2）前颅窝骨折：眶周瘀血（“熊猫眼”征），球结膜下血肿；脑脊液鼻漏；可有嗅神经或视神经损伤。（3）中颅窝骨折：脑脊液鼻漏或耳漏；可有II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤；颈内动脉海绵窦漏搏动性突眼和血管杂音；
8、鼓室出血，鼻出血；（4）后颅窝骨折：乳突部皮下瘀血（Battle征）可有后组颅神经（IXXII）损伤。2辅助检查耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查显示为脑脊液；头颅X片，包括颏顶位、汤氏位、柯氏位，可见骨折线；头颅CT可见骨折线或气颅。【鉴别诊断】鼻外伤、眼外伤。【治疗原则】1内科治疗半坐卧位；避免用力咳嗽和擤鼻涕；抗生素预防颅内感染；颈内动脉海绵窦漏可行Mata氏试验，压迫患侧颈内动脉；若有大量鼻出血至窒息，应行气管插管，清除气道内血液，保持气道通畅；若有大量耳鼻出血至休克，应快速扩容，必要时，可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血；2外科治疗脑脊液漏不自愈达4周以上，可行漏口修补术；对怀疑骨折片
9、或血肿压迫视神经至伤后视力下降者，应早期行视神经管减压术； 颈内动脉海绵窦漏不愈或加重者，需行手术或介入治疗。第三节 脑损伤一、 脑震荡【定义】头部外伤导致短暂脑功能障碍。【诊断标准】1临床表现头部外伤史；短暂意识障碍，一般不超过半小时；近事遗忘（逆行性遗忘）；可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；神经系统检查无阳性体征。2辅助检查腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；头颅平片和头颅CT检查颅脑内无阳性发现。【鉴别诊断】轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。【治疗原则】卧床休息；监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查
10、头颅CT；对症止痛、镇静。二、 脑挫裂伤【定义】头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血、水肿、坏死。【诊断标准】1临床表现头部外伤史；意识障碍，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；局灶性神经功能症状和体征，如偏瘫、失语、椎体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等；生命体征改变：体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；可有脑膜刺激征；可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和椎体束征；枕大孔疝呼吸循环紊乱。2辅助检查血常规有应激表现：白细胞增高等
11、；肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；头颅X平片可有颅骨骨折；头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。【鉴别诊断】弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。【治疗原则】1内科治疗监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；保持气道通畅，必要时，可行气管插管；吸氧，避免低氧血症；维持血压正常或略偏高；降低颅内压：头高1530、甘露醇、速尿、轻度过度通气（Pco2
12、维持在2535mmHg）等；激素；预防性使用抗癫痫药；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。2外科治疗经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位，需行去骨瓣减压术和/或脑损伤灶清除术。三、 弥漫性轴索损伤【定义】加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、中脑和延髓等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。【诊断标准】1临床表现头部外伤史；伤后持续昏迷；生命体征的紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视
13、；四肢肌张力增高，椎体束征，可呈去大脑强直。脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；出现掌颏反射、角膜下颌反射。2辅助检查血常规可有应激表现，如白细胞增高等；血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；腰穿颅压正常；头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。【鉴别诊断】脑挫裂伤、颅内血肿。【治疗原则】监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，
14、可呼吸机辅助呼吸；脱水：甘露醇、速尿；激素；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；防治各种并发症；病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。第四节 外伤性颅内血肿一、 硬膜外血肿【定义】头部外伤后，硬脑膜动静脉撕裂，血肿积聚于硬膜外腔和颅骨之间，常与颅骨骨折有关。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。【诊断标准】1临床表现头部外伤史；意识障碍：有三种情况，（1）无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；（2）昏迷清醒昏迷，中间清醒期；（3）伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushings反应等；可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征。2辅助检查血常规可有应激表现，如白细胞增高等；头颅X片常有颅骨骨折；头颅
