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1、高功籠一自闭症/亚斯博格症行为检核表一小学中、高年级学生用）I三1=1张正芬 、吴佑佑编、基本数据学生姓名：性 另U： 男女生年月日:年月日实足年龄：岁月就读学校:市/县小学年班班级型态：普通班，普通班+资源班，特教班目前口语能力:口语能力与年龄相符合评量日期：年月日填表者：称谓：导师 特教老师 家长联络电话：联络 E-mail： 联络地址：会主动说一些合宜的短句教育程度I父亲教育程度：国中（含）以下高中、职大学（专）研究所以上（请打勾）|母亲教育程度：国中（含）以下高中、职大学（专）研究所以上职业 |父亲职业：军公教农工商渔牧服务业其他，职称（请打勾）母亲职业：军公教农工商渔牧服务业其他，职
2、称（填答者非家长时，以下资料请询问家长后勾选）单字词出现的年龄：两岁前，约_岁月两岁后，约_岁月短句出现的年龄： 三岁前，约_岁月三岁后，约_岁月三岁前主要照顾者为：父母 祖父母等亲人 保母 其他 出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象：没有 有，现象是察觉孩子有异状的年龄：约岁家族成员是否有类似状况：是，症状名： ， 否孩子是否接受过诊断或鉴定：是，否（否者以下各题免填）孩子诊断或鉴定确切的年龄：约岁地点（医院、学校等）：诊断或|口自闭症 智能障碍 疑似自闭症 忧郁症 亚斯博格症鉴定名注意力缺陷过动症一-口其他_=_ 是否兼有|有（视觉障碍 听觉障碍 智能障碍 自闭症 癫痫其他） 其他障
3、碍1 没有：中华民国九十五年一月问卷内容填表说明：1.请针对学生（贵子弟）最近半年来的行为表现，在总是如此；经常如此;偶尔如此；从不如此中圈选一项，从不如此右侧请勿填写。2. 务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。3. 不需核计分数。总经偶从社沟行认 是常尔不会通为知 如如如如领领领领 此此此此域域域域1. 会拿自己的东西或物品给同学玩。0 1 2 32. 对某些事物有异于常人的特殊偏好并造成困扰。3 2 103. 拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如，坚持排一直线或旋转等）。32104. 喜欢一个人独处或自己玩。32105. 别人或同学在旁边玩时，他会靠近看。01236. 会看别人
4、或同学怎么玩而跟着玩。01237. 别人或同学找他一起玩时，他会和他们玩。0123&会和年龄差不多大的同学玩在一起。01239.会主动要人跟他玩。012310. 和他说话的时候，他会看着你。012311. 会有眼神空洞的现象。321012. 视线会和人接触。012313. 对周遭的人感兴趣。012314. 老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担心的行为。012315. 会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或说同样的话。32 1016. 对声音有特别的反应（如，对某些声音很敏感，对某些声音则听而不闻）。321017. 在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西很敏感，对某些东西则视而不
5、见）。3 2 1018. 会重复玩弄自己身体的某一部位。3 2 1 019. 对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食）。321020. 会玩一些角色扮演的游戏。 0 12 321. 对自己想要的东西会用嘴巴说出来。0 1 2 322. 上课（在家）时会没有理由地随意走动。3 2 1023. 对故事背后涵义的理解有困难。 3 2 1024. 会体贴人，为人着想。0 12 3小计 总经偶从 是常尔不 如如如如此此此此25. 会重复说（或背诵）一些和当时场合无关的话。3 2 1 026. 在和别人说话的时候，会接续别人的话题往下说。0 12 327. 有需求的时候，只会重复特定的语句，不会变换其他的表
6、达方式。321028. 与人交谈时，只谈自己感兴趣的事情，而不理会他人的反应。321029. 会搞不清楚状况而做出不适当的反应。321030. 在理解复杂的情绪（如，尴尬、惭愧、不自在）上有困难。3 2 1031. 在表现复杂的情绪（如，尴尬、惭愧、不自在）上有困难。3 2 1032. 听不懂同侪间常用的笑话或双关语。321 033. 听不懂同侪间讽刺的话。321 034. 说话像大人或学究，或过度使用正确的文法。321035. 照字面解释话语（例如老师说再不坐好就不能吃饼干，结果孩子真的以为不可以吃饼干）。321036. 口语表现出他懂得的比实际上做的多的样子。 3 2 1037. 经常问一
7、些不合宜（场合、内容）的问题。3 2 1038. 开始说话时，会很突兀地、不像一般人会先有个招呼，就直接讲他想讲的东西，让人觉得很奇怪。 3 2 1039. 很难和人建立关系，且无法以害羞、注意力不足或缺乏经验去解释。321040. 面部表情很少或不适合当时的情境。321041. 对其他孩子很少或没有兴趣。321042. 显现出比较喜欢和大人同处而不是同侪。 321043. 在交朋友或维持友谊上显得很少或没有能力。321 044. 不会尊重别人的个人空间。321 045. 对别人说的话或别人感兴趣的事很少有兴趣。321046. 不易了解别人的感受。321 047. 不易了解或使用和社会行为有关
8、的规则。321 048. 不易了解社会性线索（如说话中的声调、面部表情或动作等）。3 2 1 049. 不会配合环境去改变行为（如在图书馆中大声说话）。-3 2 1050. 例行事物被改变时会有强烈反应。321051. 当行程以外的事件出现时，常会变得焦虑或恐慌。321 052. 表现出一些不成熟或类似于较他小很多孩子的行为。3 2 1053. 经常发脾气或失去控制。321 0总经偶从 是常尔不 如如如如 此此此此域域域域 社沟行认会通为知领领领领域域域域54. 经常觉得不知所措、困惑，尤其是人多或被要求的情境。-3 2 1055. 对自己在意的事情，会要求别人按照他的方式照作（如教条、规范、
9、例行事务等）。321056. 在有限的兴趣上有优越的能力表现。 321057. 在熟悉或重复的课题上表现最佳。321058. 有良好的机械性记忆力。321059. 当呈现图片或书写文字时学习得最好。321060. 对批评过于敏感。321061. 缺乏组织的能力。321062. 缺乏一般日常生活的常识。321 063. 对大声或非预期的声音有不寻常的反应（如大叫、生气或退缩）。321064. 对不易觉察的气味有过度的反应。321065. 只喜欢穿着特定材质的衣物。321066. 有限的饮食，如同样烹调方式或同样的装盘。321067. 日常生活中会有现实与幻想夹杂，令人不易区辨的情况。-3 2 1
10、 068. 会说谎，但是容易被识破（说谎的能力差）。321069. 会告状，但不会选择适当的方式或时机。321 070. 过度热衷于收集或阅读感兴趣事物的相关知识。321071. 在谈话或聊天时有情感的共鸣（如用表情或声音响应）。-0 12 372. 表现出焦虑不安的样子或容易过度紧张。321073. 有触觉敏感（如不喜欢被别人碰触或不能忍受衣服上的标签.等）。321074. 会错误解读别人的面部表情或姿势动作。321075. 会说不好笑的笑话。321076. 说话时描述过多的细节。321077. 交谈时无法保持适当的距离。321078. 对于不感兴趣的事情，会不掩饰的表现不耐烦或粗鲁的态度。
11、321079. 经常表现出说一不二的样子。321080. 缺乏举一反三的能力。3210小计 口 口总经偶从 是常尔不 如如如如 此此此此社沟行认 会通为知 领领领领 域域域域计分到上述题目为止81. 表现出反社会的行为，会有唱反调、挑衅、说威胁的话语。3 2 10 82. 有忧郁或自杀倾向。 321083. 对需要精细动作的书写或其他工作（如打字）有困难。-3 2 1084. 粗大动作显得笨拙不协调或平衡感差（如律动、跑步等）。3 2 1 085. 在需要安静的场合，会显得无法专心、坐不住的样子。 3 2 1 086. 集中注意力的时间不长。 3 2 10请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。中、高年级版计分与总结（180题）总分社会领域沟通领域行为领域认知领域得分( )( )( )( )( )达切截分数是否是否是否是否是否检核结果非高功能自闭症/亚斯博格症疑似高功能自闭症/亚斯博格症分析者：服务单位：
