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1、学习资料收集于网络，仅供参考脚手架检查验收记录表工程名称施工单位验收日期2007年月日施工区域咼度/层安全员检查项目序号检查内容检杳 结果1脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证2脚手架搭设人员操作资质3脚手架搭设施工方案及审查批复4脚手架立杆处地基承载情况、平整度5脚手架立杆地基周围的排水措施6脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置7脚手架立杆、横杆间距及接头位置8脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置9脚手板的铺设和绑扎10脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置11脚手架上人楼梯的防滑设施12钢扣件与杆件的联接和紧固13脚手架外围安全隔离网的设置14脚手架的标识设置检查导意见：施
2、工单位代表： （签名）甲方代表：（签名）监理公司代表： （签名）年 月曰年 月曰年 月日注：检查结果栏中，合格顶打“V”，不合格顶打“X”。施工前 HSE 准备工作检查确认表编号：工程名称施工内容承包商检杳时间序号检杳内容检查结果检杳人备注1HSE教育培训记录2“安全承诺”签订记录3安全协议书4风险分析和防范措施5安全防护措施的准备和落实6作业用机具、设备的性能和符合性7个人防护用品的配备和符合性8特殊岗位职员身体健康检查记录9现场救护、应急设施和人员10特殊作业人员的资质证件11作业许可证的办理12作业环境13作业过程中HSE监督人员落实情况检杳结论：口检杳合格，同意施工检查不合格，整改后重
3、新检查同意施工，但以下问题须尽快完善监理公司代表EPC代表施工单位代表动土作业申请批表申请日期：编号：项目名称承包商动土部位开挖长度或面积计划开始时间内容：批准：经办：审批栏检查内容：检查结果合格不合格1.施工方案已经过申查2.动土证已办理3.开挖区域地面障碍物已清理4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5.开挖轴线已经过复测6作业人员已经过安全教育并有教育记录7.开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录8安全防护措施及防护设施已到位（支撑爬梯跳板护栏）会签：监理公司:EPC或施工单位：年 月曰年 月曰注：检查结果栏中，合格项打“V”，不合格项打“X”。动土作业安全检查记录表
4、日期：编号：项目名称承包商动土部位开挖长度或面积动土作业开始时间检杳内容检查结果1 动土作业时的天气情况晴阴雨2 动土作业时的地面堆截情况3动土作业前安全班会和记录4 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）5沟槽内安全出入爬梯的数量和固定6 放坡或支撑7过沟跳板的数量和固定8坑、槽壁的稳定情况9 基坑内的排水情况10坑槽口的围护情况11机械开挖作业过程中的安全监护12检查过程中不合格项的整改情况131415161718审核人：检查人：注：检查结果栏中，合格项打“V”，不合格项打“X”。狭窄空间动土作业申请、审批表申请日期： 编号：项目名称承包商动土部位开挖长度或面积计划开始时间内容
5、：批准：经办：审批栏检查内容：检查结果合格不合格1 防护措施方案已经过审查2 动土证已办理3 开挖区域地面障碍物已清理4 开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5 开挖轴线已经过复测6 作业人员已经过安全教育并有教育记录7 抽水机械已经过安全检查并有检查记录8 安全防护措施及防护设施已到位（支撑爬梯护栏）会签：监理公司负责人：EPC、施工单位：年 月曰年 月曰注：检查结果栏中，合格项打“V”，不合格项打“X”。HSE 会记录编号:会议时间会议地点主持人会议主题1.2.3.参加会议的单位和名单单位名称人员名单联系电话参观人员通行申请表外来人员单位：参观理由：参观区域：带车情况：参观日期
6、：年月日上午时分至时分下午时分至时分参观者姓名性别年龄身份证号码车辆临时通行申请表姓名：驾驶证号：车型牌号：身份证号码：进场时间：月 日上午点分下午点分供货单位：离场时间：月 日上午点分下午点分货物名称：送货单编号：是否随车携带下列物品：剧毒品口易燃品口放射性物品口枪枝口场内行驶路段：随车人员记录：姓名：性别：年龄：身份证号码：相关部门负责人：HSE管理部：临时车辆通行证：发 张，交还 张材料外运通行申请表承包商:货车牌号：车型：颜色：驾驶员姓名：随车人数：货物地点：时间：月日上午月日上午货物名称：规格（型号）数量：2.3.5.6.货物外运理由：经办人：相关监理公司负责人:：年月日工程管理部领
7、导签字：年月日工程项目承包商施工资格确认书企业名称：地 址：负 责 人： 资质等级：范 围： 有效期限： 控制部意见：控制部（章）年月日学习资料收集于网络，仅供参考工程项目承包商安全资格确认书证书编号：企业名称：地 址：安全负责人：HSE 业绩：有效期限：HSE 部意见：HSE 部（章）年月日承 包 商：承包工程项目：学习资料收集于网络，仅供参考海南实华炼油化工有限公司 HSE 管理部一、立协议单位：发包单位：海南实华炼油化工有限公司 以下简称 甲方，承包单位： 以下简称 乙方。二、立协议目的： 甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规，明确 双方的
8、安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。三、协议内容：1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方 针、政策，严格执行有关安全生产的法规、标准、条例。2、甲乙双方都应有安全管理组织体系，各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应 的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。3、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。(见甲乙双方相关负责人签字表)4、申请签定承包商施工安全协议书时乙方必须提交如下资料：(1) 、由甲方控制管理部核发的工程项目承包商施工资格确认书HSE管理部核发的工程
9、项目承包 商安全资格确认书。(2) 、参加施工人员登记表(包括：姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号)；特种作业人员作业 许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。(3) 、主要施工设备、器具登记表(包括：设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况)。5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂安全教育，并经考试合格后签订外来人员 安全承诺书，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人 100 元交纳安全保证金，工程结束后无违章者 如数返回。6、乙方应严格执行甲方承包商安全管理规定、施工检修作业安全管理制度、及其它安全管理制度、 规定。7、乙方施工作业前必须办理下列手续：(1)
10、 、施工如需动火，必须申请办理用火作业许可证(简称火票)，由相关监理公司签发。(2) 、作业如需破土或破路，必须申请办理破土作业许可证(简称破土票)或破路作业许可证，由 工程管理部及相关监理公司签发。(3) 、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定“安全施工 爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。(4) 、作业如需使用电器设备或工具，须按照临时用电安全管理规定向相关监理公司申请办理临时 用电许可证(简称临时用电票)，写清用电量、用电计划、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源(5) 、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理进入
11、设备作业许可证(简称进入学习资料收集于网络，仅供参考 设备作业票)方可作业。(6) 、凡是进行重大项目施工和较大设备吊装，都必须将施工安全措施及吊装方案提前报甲方施工管理部 门批准，并报 HSE 管理部备案。8、乙方施工中必须严格遵守下列规定：(1) 、乙方在确定作业场所后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。(2) 、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，必须持有正 式驾驶执照。(3) 、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符 合规定。(4) 、施工用边角料要在指定地点集中堆放，
12、并及时运走。(5) 、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。(6) 、所有施工作业场地绝不允许随便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时， 应提前联系，经批准后方可实施。(7) 、危险作业区域(大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等)应按规定设置明 显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。(8) 、施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴安全 帽。高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件和杂物。三级和特级高处作业需办理高处作业许可 证(简称高处作业票)，由相关监理公司签发。9、违返本协议的处理意见：按HSE检
13、查、考核和奖罚规定执行。10、施工作业中发生事故的处理规定：(1) 、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司职业安全卫生管理制度中所规定，应 由乙方负责调查处理、统计和上报。(2) 、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。(3) 、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。(4) 、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。13、本协议书一式四
