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1、提纲 急性中毒流行病学研究 急性中毒诊断和毒物毒理学 急性中毒的治疗原则 病历讨论地球上2500万种化学品中67万种与人们日常生活相关;每年各国开发2万多种新化学产品1千多种流通于市场;中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部占因中毒而电话咨询人数的0.4%；中国仅职业病中毒患者已达370万，且正以每年100万人次的速度递增，在农村有机磷中毒每年几十万人次;全国城市医院急诊病人中5%(L2-5.6%)为中毒病人,城市人口中毒比例31.92/10万人，农村63.69/10万人。、也毒致死占总死亡的10.7%。EPIDEMIOLOGY 在美国每年大约4百万人发生急性中毒。其中
2、50%发生在儿童，大部分是意外，也有少部分滥用造成。 成人急性中毒占了因急性中毒住院病人的80-90%o其中有意外事故，有滥用，也有自杀的原因。 在中国毒物种类以药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药为主，占总数的90.8%。美国药物毒品滥用的流行病现状2004年流行病调查研究估计1900万美国人滥用毒品和药物,占美国人口的7.9%。 其中大麻是最广泛使用的毒品。每年近2百万美国人吞食可卡因，3500万人曾尝试过。 氨菲他敏类（如摇头丸）被约10%的美国人使用或尝试过。 海洛因毒品正在大量卷土重来。1.院前评估和现场评估2,初步处理-生命支持ABCs- 毒物识别和鉴别- 毒物排除- 拮抗剂治疗
3、急性中毒的诊断急性中毒病史临床症状急诊辅助检查毒物毒理分析试验性诊断和治疗性中毒类型急性中毒病史询问在了解：中毒原因、背景、时间、初始症状、并发症和中毒类型自杀性中毒家庭事故性中毒职业性中毒毒品中毒治疗性中毒犯罪性中毒病史了解-经常不可靠-需要从别人处了解-什么中毒?多少?怎么中毒?什么时候?为什么？其它？其它？其它?中毒综合症TOXIbROME一组中毒的症状和体征提示一个特定毒物或药物的过量服用或中毒。胆碱能综合症CHOLINERGICSYNDROME“DUMBBELS”,腹泻Diarrhea 排尿障碍Urination 瞳孔缩小Miosis 心动过缓/支气管痉挛Bradycardia/br
4、onchospasm 区吐Emesis 流泪Lacrimation 流口水Salivation中枢神经和扫毒临床症状(1)呼吸系统:循环系统:胆碱能综和症、抗胆碱能、拟交感、阿片类、戒断症状等呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺炎容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害消化系统:铁，铜，磷腹泻如蕈类、秋水仙殓、溶剂、重金属,腐蚀剂中毒临床症状（2）肝脏损害:肾脏损害:扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化燃汞，碑，乙二醇，造影剂，百草枯,某些抗生素体温调节紊乱：抗精神病药，水扬酸，抗胆碱能药,氨磴，毒品，酚皮肤粘膜损害：巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳,氟化物简单中毒体症：皮肤粘膜颜色、气味
5、、尿液染色等发现地点:中毒性昏迷的诊断（1）前病史:家中：煤气（C。）， 工作地点：有毒气体精神病、自杀病史；(CO)麻醉师：箭毒、阿片类药物、止痛药；药剂师、化学师；氟化物发现时情况：空的针筒：海洛因，胰岛素，箭毒；空药瓶或处方病人表现：烦躁：一氧化炭，酒精和醇类，抗组胺药，吩曝嗪，三环类抗抑郁药物阿片类，吩曝嗪，抗胆碱脂酶药,烯、氯药缩小:安静: 放大:嗪），可卡因，抗巴金森病巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，深度酒精中毒三环类抗抑郁药物，阿托品，痛痉宁（酰胺咪嗪）中毒性昏迷的诊断（2）肌力与腱反射锥体样反应：低血糖，三环类抗抑郁药物，神经安定药，吩睡嗪，氨甲酸盐，痛痉宁，大仑丁，一氧化炭肌力
6、反射减弱：巴比妥，安定类药物，氨甲酸盐，酒精，大仑丁，严重co中毒气味特殊异味：乙酸，乙醇，三氯乙烯，有机磷农药呼吸骤停、屏气：巴比妥，阿片类，氟化物（火灾），硫化氢宽深无紫组：甲醇，甲醛，乙二醇，氟化物，水扬酸，一氧化炭氧疗下仍紫绢尿色咖啡样：甲基血红蛋白血症，血管内凝血尿色无变化：硫血红蛋白血症疑中毒昏迷病人的初步处理(鸡尾酒疗法)高渗糖水(50%)氧气纳络酮维生素B11 amp D50W High flow oxygen 1-2 mg IV 100 mg IV疑是中毒的各种气味大蒜味苦杏仁味鞋油味臭鸡蛋味樟脑丸味油漆味基本生命体征呼吸减弱过度通气心动过缓心动过速低血压血压升高低体温体温升
7、高急诊常规实验室检查很多毒物并没有特殊实验室检查可鉴别，但常规化验也可帮助。-血常规- 尿常规- 血/尿药检- 血电解质- 尿素氮/肌酎- 血糖- 血气分析- 血渗透压、生化检查血糖：胰岛素，口服降糖药，酒和阿司匹林（儿童），高血糖如氨茶磴，三氯乙稀，氨非他命，水扬酸血钾：洋地黄，氯喳，钢，氨茶磴，可卡因，秋水仙碱，血氯：溟中毒致假性高血氯血钙：维生素A、D,钙盐，氢氟酸，氟化物，草酸（乙二酸）血渗透压：酒精，甲醇，乙二醇，丙酮酸磴平衡：高乳酸血症，氧化物，双缩瓜，乙醇，氯化氨，甲醇，乙二醇，水扬酸出血与凝血：抗维生素K,某些蛇毒,磷酸肌酶：神经安定剂，酒精，一氧化碳，某些蛇毒甲基血红蛋白：硝
8、酸盐，亚硝酸盐，氯酸盐，磺胺，甲苯胆碱酯酶：有机磷农药二、心电图：工类抗心律失常药，三环类抗抑郁药，D阻滞剂，氯唾，洋地黄，钙离子拮抗剂三、放射检查：金属（吞服），氯离子溶剂，氯化钾片,高镒酸钾片,四、脑电图：某些抗精神病药五、消化内窥镜：腐蚀剂（诊断和治疗）便携式毒物检测仪便携式气体检测仪毒物测定箱快速综合毒性检测仪便携式酒精测试仪便携式酒醇（甲醇、乙醇）速测箱常见食物中毒快速检测箱意义： 确定诊断 拮抗剂治疗 评估病重程度和预后 法医学要求 科学研究怎么做？ 急诊能检测哪些毒物? 用什么标本？ 定量或定性？ 多长时间出结果？ 对治疗有否价值？影响毒物毒理分析的因素： 中毒机制与类型中毒方式
9、：急性，过量，慢性+过量 病人年龄及状况 联合用药情况中毒时间和检测与中毒时间间隔毒物动力学：毒物，活性和无活性代谢产物临床上：(1)应根据中毒发病情况和临床症状，有目的、有选择地进行(2)在急诊治疗如使用拮抗挤、藕和挤、重复活性碳和透析需要时，包括扑热息痛、洋地黄、金里盐、氨茶磴、水扬酸、苯巴比妥、喳宁、卡马西平、甲醇、乙二醇、铁盐和重金属中毒等(3)建议对每个中毒病人都保留血标本以备需要时做毒物毒理分析毒（药）物鉴别要点 病人或家属 放毒（药）物的容器 药丸 放射片子 毒理写检测 代谢产物检查 密切观察病人病情变化急性中毒的治疗（1）1 .对症治疗2 .排除毒物3 .解毒剂应用急诊抢救室创
10、伤抢救单元（标准化工作站）(1)急诊首先抢救:循环骤停，急性呼衰，休克状态，癫痫持续发作，严重高热(2)某些中毒情况下禁止使用拟交感药物：含氯溶剂，氨茶磴，单胺氧化酶抑制剂(3)某些抗心律失常药中毒时慎用心血管药物雷能今桂冬彷第1%不傩U.S.P.EMETIC r emetique排除毒物治疗皮肤、粘膜和眼内污染毒物的清除：大量流水催吐：机械法，药物如吐根糖浆、阿扑吗啡，多用儿童，禁忌症多，减少使用趋势，美国83年13.4%到97年1.5%。洗胃：时机，洗胃液，方法，电动洗胃，禁忌症。国际上争论大。减少使用趋势，法国87年70%到97年0.5%。活性炭：能吸附的药物和物质，用法，注意事项，增加
11、使用趋势，美83年4.0%到97年7.1%,法目前5%。疗效肯定的：卡马西平，氨苯碉，洋地黄，苯巴比妥，喳宁，氨茶磴。毒物排除-皮肤清除SKINDECONTAMINATION淋浴头发清洗 去除衣服 救护者自我保护 环境保护（急诊室） 遵循HAZMAT指南急性化学中毒病人处理室 只对部分患者有效 必须在服用毒药物1小时内洗胃才有效 仅在对病人有潜在生命危险的急性中毒中使用 不能清除小肠内的毒药物,如后者已开始吸收毒物排除-洗胃（2）反指征：不配合的病人，轻微中毒或吞服量较少，烧类或碳氢化合物中毒，腐蚀剂吞服中毒洗胃并发症：误吸（吸入性肺炎）,食道穿孔破例，急性心律失常，出血。毒物排除-活性碳、A
12、CTIVATEDCHARCOAL 液体活性碳，口服中毒的毒物排除的首选方法 可以在急诊科快速使用 能进入小肠吸附清除毒物 可以反复使用 与山梨醇合用可使毒物快速从肠道排出 常规剂量：成人1-2克/公斤体重（50-75克/次） 如病人气管插管，可从胃管内注入。注意保护气道安全。毒物排除-WBI(WholeBowelIrrigation) 经口或胃管快速注入聚乙二醇溶液（成人2升/小时，学前儿童5。0毫升/小时），可多次注入直至大便流出物变清为止。 多次剂量泻药治疗显示能改善病人预后。 常用药物：成人，山梨醇1克/公斤体重。儿童慎用。 注意有时大量使用会造成电解质紊乱。排除毒物治疗-血液净化强利尿
13、：碱性利尿，双氯苯氧基类除草剂，阿司匹林;很少使用。血液净化疗法：血液透析：肯定有效：甲醇，乙二醇，锂盐；可能有效：乙酰水扬酸，其它酒精和醇，2-4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，漠化盐。血液灌流：可能有效：氨茶殓，苯巴比妥，氨甲丙二酯（安宁），毒鼠强。血浆置换：重症血管内溶血和甲基血红蛋白血症。血液净化在中毒治疗中的应用据文献报道，美国在1993年有170万急性中毒病人（全美中毒控制中心PCC统计），其中5万多病人因病情严重而被收治在工CU,464例进行了血液透析治疗，64例施行了血液滤过。解毒剂(包括藕和剂)作用机理：(1)降低毒物生物利用度：活性炭，硫酸镁，普鲁士蓝，钙盐(2)使
14、毒物在机体细胞内重新分布：羟钻胺素，地高辛抗体(Fab)(3)促使毒物原型排出：EDTA,二茄丙醇，DMSA,去铁胺(4)使激活的代谢减慢：乙醇，4-甲基口比（5）使灭活的代谢加快：N-乙酰基半胱氨酸（痰易净），硫代硫酸钠（6）使毒物从它的受体移开：纳洛酮，安易醒，阿托品，。阻滞剂，拟。受体激动剂（7）使毒物-受体联接短路：胰高血糖素（8）高压氧治疗：一氧化碳，鼠花物，硫化氢，光气，二氧化碳中毒等国家中毒控制中心(NPCC)特效解毒药物(16种)1 .乙酰胺注射液2 .二筑基丙磺钠3 .二筑丁二酸胶囊4 .氯解磷定5 .亚甲蓝注射液6 .硫酸阿托品注射液(Img)7 .硫酸阿托品注射液(10mg)8 .维生素K19.普鲁士蓝1
