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1、偏瘫的康复治疗运动疗法偏瘫的治疗要根据患者的具体的情况设计，训练方案科学合理是获得良好疗效的重要保证。如果卧床时间过长，就会导致废用综合征；床边训练时间太久，不能及时转入训练室，往往因病房条件限制，影响患者运动功能的恢复。如果患者不具备运动的基本条件，过早地离床训练步行，就会使痉挛加重，诱发原始反射和强化异常运动模式等。为此，总结以下四个阶段的治疗方法，即病房床边训练阶段、床上动作训练阶段、步行准备阶段以及步行训练阶段。 一、床边训练阶段（病房）疾病处于急性期阶段，患者尚需要安静卧床时，即开始在床边的训练。此阶段相当于Bobath的弛缓期。（一）临床特点：1. 腱反射减弱或消失。2. 肌张力低
2、下。3. 随意运动丧失。（二）康复目标：1. 配合临床医生抢救治疗。2. 预防合并症如关节挛缩、肩关节半脱位、褥疮、肺炎等。3. 为康复训练创造条件。（三）训练方法：1. 良肢位设计 所谓良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。偏瘫患者典型的痉挛模式表现为肩关节内收、内旋、下坠后缩；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。下肢髋关节内收、内旋；膝关节伸展；踝关节趾屈、内翻。早期注意偏瘫患者在床上保持正确体位，有助于预防和减轻上述痉挛模式的出现和发展。在此阶段，治疗师必须取得家属的配合，并教会他们如何帮助患者翻身及保持各种正确的体位。
3、良肢位的姿势要点如下：（1）为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的浮肿，仰卧位时将患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置。（2）为防止肩关节半脱位，处于弛缓阶段的患者仰卧位时，患侧肩关节下垫一小枕，可以起到预防肩关节下坠、后缩的作用。（3）为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展，仰卧位时在患侧臀部垫一大枕使骨盆向后倾，大腿外侧掴窝处分别摆放支持物如枕头、沙袋、毛巾卷，使髋关节伸展并呈中立位，膝关节轻度屈曲。（4）为防止上肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时上肢应尽量向前伸，并且置于枕上。（5）为防止下肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时下肢应取髋、膝关节屈曲位
4、置于枕上。2.体位变换：偏瘫康复中的良肢位与骨科的功能位不同，功能位是从功能需要的角度出发设计的永久性体位，即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥肢体的最佳功能状态。良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位，如果在这种体位状态下出现关节挛缩将会严重地影响患者的运动功能。因此，为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮，应及时变换体位。为了预防压疮，应每隔2小时变换一次体位。但是，由于偏瘫患者只有一侧肢体丧失运动功能，而其感觉也未完全丧失，除处于昏迷状态、严重意识障碍的患者外，一般可以根据患者的具体情况掌握变换体位的间隔时间。3关节活动度维持训练 当生命体征比较稳定后，应尽早进行被动关
5、节活动训练，以预防关节的挛缩。一般情况是由治疗师到病房床边进行训练，有条件的单位可由病房护士进行，训练时为了防止出现误用综合征，应注意以下几点： (1) 在绝对无痛状态下训练 治疗师、护士应在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行手法治疗，杜绝粗暴手法。对伴有关节疼痛的患者，训练前可做热敷或止痛疗法，手法应在无痛范围内进行，防止出现肩关节半脱位、肩手综合征和加重痉挛。(2) 动作宜缓慢 预防挛缩，在必要时可进行充分的牵引，但快速运动往往无效，还会加重痉挛。一般上肢完成一个动作以默数35，下肢默数510的速度为宜。每一个动作模式做5-10次即可达到预防挛缩的效果。(3) 特别注意保护肩关节 在弛缓阶
6、段肩关节很容易伴有半脱位，同时因肩胛骨运动受限，早期肩关节活动应在正常活动范围的50，随着肩胛胸廓关节运动的改善逐渐扩大关节活动范围，一般情况严禁使用牵引手法。(4) 鼓励患者自我训练 治疗师告诉患者活动的部位、方向和收缩的肌肉，然后缓慢地进行2-3次被动运动，使患者体会运动的感觉，在逐渐减少辅助量的前提下进行辅助主动运动，并教会患者利用健侧肢体辅助患肢运动。(5) 防止运动过量 患者出现随意运动后，往往会出现焦急的心态，过多地用力会导致运动过量。疼痛、疲劳都会使痉挛加重，治疗师应向患者及家属说明。(6) 急性期以后的活动度维持训练 随意运动出现后，虽然可以利用主动运动进行关节活动度的训练，但
7、是由于痉挛和联带运动的影响，部分关节不能完成全关节活动范围的运动，所以仍应坚持辅助主动运动训练，尤其是肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背伸、膝关节屈曲、踝关节背屈等。4体位性低血压的适应性训练 对一般情况良好、症状较轻的患者，可以在医生指导下尽早地进行体位变化的适应性训练。利用起立床或可调节角度的病床，从倾斜45度、训练5分钟开始，每日增加起立床倾斜的角度约10度15度，维持时间5-15分钟，两项交替增长。一般情况下，可在10日内达到80度，维持30分钟。在此基础上增加坐位训练的次数，尽早离开病床到训练室训练。二、床上动作训练阶段(训练室)患者病情稳定，神经学症状不再进展，可以维持坐位30分钟时，
8、即可转入本阶段的治疗。本阶段相当于Bobath分期的痉挛期。(一) 临床特点1腱反射亢进。2出现联合反应。 3肌张力增高。(二) 康复目标1辅助患者体验躯干与上肢双侧对称性功能活动，建立健侧与患侧必要的和可能的相互作用。2协助患者向患侧转移体重，使患者掌握身体的平衡功能。3预防或破坏患者利用健侧调整代偿丧失的患侧功能和对患侧的忽略。4抑制痉挛、原始反射和异常运动模式。5易化正常的运动模式。(三) 训练方法1双手交叉上举训练 患者仰卧，练习用健手将患手拿至胸前，双手交叉，患侧拇指在上方，健手手指分别插入患手指间，手掌相对握手。本动作是Bobath训练中常使用的健手带动患手的方法(本书简称双手交叉
9、)。在治疗师的辅助或口头指导下反复练习，让患者熟练掌握，以免在将来的训练中因完成困难导致患者急躁使痉挛加重。然后，练习以健手带动患手向天花板方向做上举动作，即双侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂中立稍呈旋后位，双上肢尽量上伸(图355)，停留片刻缓慢地返回到胸前。每日数回，每回10次，直至患侧上肢可独立完成上举动作。本训练可以使患者意识到自己的患侧需要帮助和掌握帮助的办法，一旦贯穿在日常生活中便可有效地保护患侧肩关节，预防患侧上肢关节及软组织损伤。可以培养患者恢复身体对称性运动模式，有效地抑制健侧上肢的代偿动作。双手手指交叉患侧拇指在上方可以抑制患手手指屈曲内收痉挛，上举动作可抑制上肢肩屈曲、肘关
10、节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈尺偏的屈曲痉挛模式，因此是反射性抑制运动，可有效地抑制痉挛，诱发上肢分离运动。2双手交叉摆动训练 在完成上项训练的基础上，进行上举后向左、右两侧摆动的训练。摆动的速度不宜过快，但幅度应逐渐加大，并伴随躯干的旋转。本训练可以使患侧上肢在健侧的辅助下，练习肩胛带的内收、外展运动，对上肢功能的改善非常有利，同时躯干旋转可以提高躯干的柔韧性，抑制患侧躯干肌的痉挛。提高躯干的运动控制能力。同时为学习床上翻身动作打下基础。3利用健侧下肢辅助的抬腿训练 患者仰卧，用健侧足从患侧腘窝处插入并沿患侧小腿伸展，将患足置于健足上方。治疗师辅助患者利用健侧下肢将患侧下肢抬起，尽量抬高，然后
11、缓慢放回床面。患侧下肢膝关节不得屈曲，如此反复练习，治疗师随着患者动作的熟练逐渐减少辅助，直至患者可以独立完成。每日数回，每回5次。本训练除具有双手交叉上举训练的相同作用外，还可以提高健侧下肢的肌力，防止双侧下肢关节挛缩和废用性肌萎缩。同时由于患侧进行的动作是膝关节伸展、髋关节屈曲，因此可以有效地破坏下肢联带运动而诱发下肢分离运动模式，并且为患者的翻身、坐起打下基础。4翻身训练 进入第二阶段后，大多数患者心理状态已从休克期摆脱出来而进入否定期，他们不能接受偏瘫的事实，要千方百计地活动。如果治疗师不能帮助他们设计出科学的活动方法，此阶段会导人大量的错误动作模式，非对称性单纯健侧代偿、痉挛、联合反
12、应、病理性联带运动均在此阶段被强化。床上翻身和床上转移是患者急于掌握的动作。(1) 从仰卧位到患侧侧卧位 患者仰卧，治疗师立于患侧，令患者健侧上、下肢抬起并伸向治疗师方向，与此同时躯干向患侧旋转。开始训练时治疗师可扶持健侧上、下肢予以辅助。因向患侧翻身是由健侧完成的，患者并不存在困难，因此这种翻身方法很快被患者掌握并接受，由于此方法简单、省力，不会诱发患侧的痉挛和联合反应，故应反复练习并嘱咐患者和家属落实在日常生活活动中。(2) 从仰卧位到健侧侧卧位 患者仰卧，利用训练“3”的方法将健足置于患足下方，利用训练“2”的方法双侧上肢左右摆动，利用躯干的旋转和上肢摆动的惯性向患侧翻身。开始训练时，治
13、疗师可辅助其骨盆旋转，协助完成翻身动作，或是辅助患侧下肢保持在髋关节屈曲、膝关节屈曲、全足底着床体位。在此基础上利用上肢摆动的惯性完成翻身动作。一般患者通过数次训练大多可以掌握。5上肢随意运动易化训练 患者仰卧，治疗师一手控制远端控制点(手)，另一手控制肘关节，在下达“摸嘴”的口令后，辅助患者进行上肢的随意运动，随着患者运动感觉的改善逐渐减少辅助量，当患者可以自己摸到嘴时，再进行“摸头”、“摸对侧肩”的训练。由于这种动作模式是在肩关节屈曲的同时内收内旋，在肘关节屈曲的同时前臂旋前，因此有效地抑制了上肢屈肌联带运动，易化了上肢的分离运动，并为患者将来进食、刷牙、洗脸、梳头、更衣等日常生活动作打下
14、良好的基础。6下肢随意运动易化训练 本项训练内容对控制下肢痉挛和联带运动模式均有重要作用，要在正确运动模式下反复练习。训练中要掌握运动量，不可疲劳和过度用力，以免诱发联合反应。 (1) 髋关节控制训练 患者仰卧，髋关节屈曲，膝关节屈曲，全足底着床。治疗师坐在患者床边，用腿协助控制患足，双手距离患侧膝关节约l0cm，嘱患者用膝关节碰外侧手，再返回来碰内侧手。在患者可以较好地完成时，加大两手间的距离以提高难度。然后练习无辅助下的全足底着床，屈髋、屈膝的体位控制。 (2) 屈曲下肢易化训练 患者仰卧，治疗师一手控制远端控制点足趾，另一手控制膝关节，在下达“把腿弯曲抬起来”的口令后，辅助其进行屈髋、屈
15、膝、踝关节跖屈的运动。随着患者运动功能的改善，逐渐减少辅助量，直至患者可以独立地在屈髋、屈膝的状态下抬起下肢(注意髋关节不得出现外展、外旋)。(3) 伸展下肢易化训练 患者仰卧，在屈曲状态下完成下肢伸展的易化训练。治疗师一手控制远端控制点足趾，另一手控制膝关节，令患者缓慢地将患肢伸直，动作模式要准确，髋关节伸展的同时不得出现内收、内旋，膝关节伸展到最后不得出现过伸展，伸展的过程中踝关节背屈，不得出现跖屈、内翻。运动速度不得过快。 7下肢控制训练 患者仰卧，在第6项训练的基础上，治疗师下达各种口令，患者在各种速度下和各种关节角度下“运动”或“停止”，以练习下肢的控制能力。这种训练对步行具有重要的意义。 8床上移动训练 患者仰卧，健足置于患足下方，健手将患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧下肢抬起向一侧移动，再将臀部抬起向同侧移动，再将上躯干向同方向移动。反复练习后患者可以较自如地在床上进行左右方向的移动。 9搭桥训练 (1) 双腿搭桥训练 患者仰卧，双侧下肢屈髋、屈膝，双足全脚掌着床，双手于胸前交叉。令患者进行抬臀训练，治疗师根据患者功能状况分别予以辅助，或协助控制患侧下肢，或协助骨盆上抬。动作宜缓慢，臀部尽量抬高，使髋关节充分伸展，膝关节屈曲。 本训练可以提高骨盆及下肢的控制能力。因完成此动作时，髋
