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1、医疗安全总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII医疗质量和医疗安全工作自查报告及整改措施依据区卫计局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对全院和 重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具 体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有较健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医 疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗 质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促 核心制度的落实，检查结果以量化打分的形式与医
2、院绩效考核方案挂钩，有效 地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，促进了医务人员的安全意识不断提 高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育。加强了法律、法规 及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。医院质召开会 议，认真研究分析自我检查中发现的问题和隐患，找出问题原因和整改措施， 然后召开护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，每季度考核一 次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的
3、预 案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人 员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按 计划认真执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康 教育工作，制定了健康教育内容。（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织，根据国家医院感染管理办法，我 院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得
4、到了落实。我院根据实际情况和 任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年 召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发 现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制 和消毒隔离意识（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率， 未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执 行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备 科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用， 有效期内使用。一次性使用
5、用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流 市场。二、存在问题：（一）医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不 够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病 例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度还不健全。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用 不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析 少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书签字不规范、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医
6、务人员的安全、质量意识。医务 人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏， 质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作 中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量， 不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质 量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识， 掌握质量管方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训 全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。 首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大 力气进行了制
7、度建设，整理了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组 织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量 与安全管理手册医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责。加 强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识 与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医院要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高 医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了 当面讲解以外，要有一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重 考核的实效，不能流于形式。科室负责人要
8、重视三基训练，要经常对医务人员 讲三基学习的重要性，保证每季度进行一次科内考核，提高医务人员的技术水 平。3、组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。4、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档。5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭 菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制 度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力 度，让 每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做 好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展
9、工 作，杜绝医院感染事件的发生。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临 床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控临床 预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，保证制度的落实。保证 合理使用抗菌药。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进 行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行 为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄 不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要 熟记医师严格自律
10、与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、 “以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态 度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是 为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病 人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管 什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自 我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环 境。患者在
11、医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳， 需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复。同时，他们还会 有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了 解，予以解决或宽慰。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精 力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的 印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放 心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属 在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这 也是患者和家属的知情权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的 意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。
