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1、抗菌药物的合理应用 优化抗生素治疗策略l 抗菌药物的辉煌发展史（了解）l 抗菌药物的滥用及耐药问题（熟悉）l 抗菌药物合理应用的然性（了解）l 抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略 抗菌药物治疗性应用的原则 （掌握） 抗菌药物预防性应用的原则（熟悉）磺胺类20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。l 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。l 1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；l 6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗生素：万用灵药？ l 随着
2、时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大l 产生耐药性、二重感染l 出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”H 新出现或“卷土重来”的感染. HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病. 肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热. MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌. 非典型性肺炎、马尔堡病毒X 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：l 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。l 住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占1
3、4 。 住院患者的大处方79含有抗菌药2003年度上海与国际药品销售比较l 抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。 世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l 销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用23种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射细菌耐药的现状PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs(超广谱b-内酰胺酶) AmpC
4、酶(高产头孢菌素酶) 金属酶 l 信号和警示 “抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ 多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） 抗菌药物合理应用的必然性l “第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年； l 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 优化抗生素治疗策略目标 l 清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗菌治疗的首要目的l 防止和减少不良反应的发生l 减少和预防耐药l 节约医疗费用抗菌药物治疗性应用的基本原则 l 强调抗菌药物
5、的应用指征l 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物l 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药l 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订l 强调综合治疗，提高机体抵抗力l 强调个体化给药一、强调抗菌药物的应用指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物l 有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。l 无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论根据药效
6、学特点选择抗菌药- PD抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations)类： “浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应(first exposure effect) 有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性
7、与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性类： “时间依赖型”抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间)类：其它“时间依赖型”抗生素代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cma
8、x关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括l 抗菌药物的选用剂量l 给药次数l 给药途径l 疗程l 联合用药给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药l 较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）l 较小剂量（治疗剂量范围低限
9、）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径l 轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。l 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药次数 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异l 一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。l 败血症
10、、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合应用l 联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。(1)联合用药的指征l 病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。l 单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。l 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素
11、异烟肼。l 抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。l 单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。l 为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。l 为了减少不良反应 如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。(2)联合用药的注意事项l 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用l 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合l 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组
12、合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大类：l I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。l 类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类l 类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等l 类：慢效抑菌剂，如磺胺类。l 协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。l 拮抗作用（青红或青+氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。l 相加作用（青磺胺）l 相加或增强作用（庆红） l 毒性增加（庆磺胺）l 相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨
13、基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）六、强调个体化给药l 特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇l 特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全 妊娠期抗菌药物的选用 用药一段时间内预防特定菌外科预防用药临床常用的抗耐药菌的对策l 青霉素酶l 超广谱内酰胺酶l AmpC型酶l 碳青霉烯金属酶l 耐甲氧西林酶l 耐万古霉素酶l 耐庆大革兰阴性菌l 嗜麦芽窄食单胞菌小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏， 结合临床评价。依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案 谢谢大家！友情提示：部分文档来自网络整理，供您参考！文档可复制、编制，期待您的好评与关注！ /
