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1、雲林縣衛生局食品衛生檢驗申請（委託）書申請日期：年月日工廠登記證或廠商名稱商業登記證申請(委託)者電話廠商地址品名有效日期包裝形態檢體製造廠名稱地址原料內容物食品添加物之名稱用量製造（加工）過程與方法委託檢驗目的委託檢驗項目附工廠登記證影印本一份。件印有完整標示之容器或包裹物一份。一、檢體件，送檢驗科檢驗。二、依據本府 101 年 3 月 27 日府行法字第 1011000151號函發布雲收件情林縣食品衛生檢驗申請及收費形收辦法核算， 檢驗費計元。三、至行政科繳費，續至收發室收文。公司章負蓋責人章保存期限單包裝重量數量費行政科：收件人：科長：局長：食品衛生檢驗申請項目及收費基準表申請分類一、食
2、品中微生物檢驗二、食品中添加物檢驗申請服務項目生菌數大腸桿菌大腸桿菌群糞便性鏈球菌( 包盛裝飲用水 )綠膿桿菌( 包盛裝飲用水 )大腸桿菌群( 包盛裝飲用水 )人工調味劑 - 醋磺內酯鉀、糖精、甘精環己基 ( 代 ) 磺醯氨酸鹽人工調味劑 - 醋磺內酯鉀、糖精、甘精、環己基 ( 代 ) 磺醯氨酸鹽著色劑過氧化氫亞硝酸鹽防腐劑 - 己二烯酸、去水醋酸、苯甲酸防腐劑酸類 - 己二烯酸、去水醋酸、苯甲酸、水楊酸、對羥苯甲酸防腐劑酯類 - 對羥苯甲酸丁酯防腐劑酯類 - 對羥苯甲酸甲酯、對羥苯甲酸乙酯、對羥苯甲酸丙酯、對羥苯甲酸異丙酯、對羥苯甲酸丁酯、對羥苯甲酸異丁酯、對羥苯甲酸第二丁酯防腐劑酸酯類 - 己二烯酸、去水醋酸、苯甲酸、對羥苯甲酸丁酯丙酸鹽抗氧化劑 - 沒食子酸正丙脂、第三基丁氫醌、正二氫癒創酸、丁基羥單價數量金額(元/件)(件)(元)1,1001,6001,1001,5001,5001,5001,9001,9002,6001,1006002,0002,0002,7002,2005,0502,6001,7002,100基甲氧苯、二丁基羥基甲苯二氧化硫1,400硼酸及其鹽類1,000酒類中甲醇2,200甲醛2,400水分700PH值600糖度500螢光增白劑800三、檢驗英文檢驗報告1,000報告中英文外銷衛生證明1,000加發正本20總金 額
