《慢性病规范管理工作计划（2篇）.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性病规范管理工作计划（2篇）.doc（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性病规范管理工作计划一、工作目标加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。在_年底已建成的一个小组基础上，_年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。二、工作内容（一）新建小组，持续推进已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。三、工作要求1、_年内完成活动的自我
2、管理小组不少于_个，逐年增加；（每个中心成立_个、小拐乡卫生院成立_个）。2、每个自我管理小组每年至少举办_次活动。（每小组活动人数为_名患者，年龄_岁）。3、社区患者自我管理小组覆盖率达到_%及以上。（共覆盖_个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖_个社区、小拐乡卫生院_个）。自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数_%。（克区共计_个社区）4、在参加者中确定组长和副组长各_名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。四、工作安排（一）_年_月参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。（二）_年_月_年各季度核心知识点（小组长
3、和指导医生负责收集相关内容）：五、总体要求（一）统一认识，加强领导。各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。（二）加大投入，形成氛围。各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门配合。各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。（四）明确重点，加强管理。各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。慢性病规范管理工作计划（二）为建立健全符合
4、我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，_好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在_年建档率_%的基础上，今年要求完成_%，力争_%。3、通过建档，掌握0_个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及_岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、_岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内_岁以上老年人基数，
5、各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为_岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为_岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到_%以上，力争_%，并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立_岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求_岁以上人群首诊测血压比例达到_%以上。2、建立_岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对_岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及
6、时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到_%以上，力争_%。3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到_%以上，力争_%。3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。第3页共3页
