《医师变更执业注册申请审核表区内变更、区外到区内范本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师变更执业注册申请审核表区内变更、区外到区内范本（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 8医师变更执业注册申请审核表（范本）姓 名: 张 三 医 师 资 格 级 别: 执业医师/执业助理医师 类 别: 临床/口腔/公共卫生/中医 医师资格证书编码: 268219850101XXXX 原医师执业证书编码: 11001 新医师执业证书编码: 填表时间: 2015 年 01 月 05 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写
2、封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫计委和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名张三性 别男出生年月1985年1月民 族汉学 历大学本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码广东省佛山市南海区佛平
3、二路XX号 528200 专业技术职务任职资格医士/医师/主治医师/副主任医师/主任医师身份证号码441XXXX原执业机构名称及登记号原执业机构名称：佛山市南海区第X人民医院登记号：456XXXXXXXXXXX原执业机构地址佛山市南海区桂城南一路X号邮码528200原执业级别执业医师/执业助理医师原执业类别临床/口腔/公共卫生/中医获得执业助理医师资格的时间2008年12月获得执业医师资格的时间2012年12月何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人2007年6月至2009年10月佛山市南海区第X人民医院医士李四2009年11月2014年5月
4、佛山市南海区第X人民医院医士王五身体和健康状况健 康其他要说明的问题 本人申请注册的专业为：申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项执业地点变更至佛山市第XX人民医院变更注册理由工作调动/岗位轮调/岗位调整申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更印 章负责人： 年 月 日原注册卫生计生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：执业医师/执业助理医师类别：临床/口腔/公共卫生/中医拟聘用科目：科拟聘用范围: 科印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：拟聘用范围:印 章负责人： 年 月 日卫生计生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：拟聘用范围:印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名张三性别男 出生年月1985年1月毕业学校中山大学移动电话139299医 师 级 别（执业医师、执业助理医师）执业医师医 师 类 别（临床、中医、口腔、公共卫生）临床拟聘用单位名称佛山市第XX人民医院体检结果近6个月健康体检是否合格： 是（ ） 否（ ) 体检医院盖章： 聘用单位意见 是否同意聘用： 是（ ） 否（ ) 负责人签名： （公章） 2015年01 月03 日备注
