《超声检查报告书写质量评估表模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《超声检查报告书写质量评估表模板（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、超声检查报告书写质量评估表2资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。超声检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.252、 性别1.253、 年龄1.254、 科别、 病区、 床号1.255、 住院号或/和门诊号1.256、 超声号1.257、 检查日期1.258、 报告日期1.25报告单正文1、 超声图象清晰: a、 对正常脏器, 图象能清晰显示其切面形态; b、 对病灶, 图象能清晰显示病所在脏器部位、 病灶的超声特征。202、 超声所见: 完整描述, 使用专科术语规范、 详细; 对阴性病例描述其
2、检查脏器的影像学特征; 对阳性病例必须就其影像学特征进行准确详细描述, 包括: 部位、 数量、 形态、 大小、 内部回声、 边界、 后方及/或侧边回声的声像特征; 对治疗后复查的病例, 应与治疗前检查对比并做出评价。303、 超声提示或诊断: 明确提示物理学诊断除十分明确的病例外, 不做病理学诊断, 能够提示数种需鉴别的诊断。30检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总 分100X线检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.252、 性别1.253、 年龄1.254、 科别、 病区、 床号1.255、 住院号或/和门诊号
3、1.256、 X光号1.257、 检查日期1.258、 报告日期1.25报告单正文1、 使用专科规范术语, 描述准确、 完整、 详细; 10检查方法5检查部位52、 对阳性病灶, 必须包括: 病灶部位、 数量、 形态、 边界、 边缘、 内部密度、 大小或范围及病灶周围改变。若是消化系统的疾病, 还应描述脏器的蠕动功能( 治疗后复查者要详细描述前后两次检查的对比变化情况) 。403、 对阴性病例, 描述检查部位的正常X线表现。104、 印象或意见: 包括明确性意见或讨论性意见, 应科学、 合理。10检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总 分100心电图检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内
4、容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.252、 性别1.253、 年龄1.254、 科别、 病区、 床号1.255、 住院号或/和门诊号1.256、 心电图号1.257、 检查日期1.258、 报告日期1.25报告单正文1、 心电图一般记录: 心房率、 心室率、 心电轴、 P-R间期、 Q-T间期。202、 心电图特征: 完整描述, 使用专科术语规范、 详细。对心房、 心室肥大、 心肌劳损、 心肌缺血及各种心律失常的特征进行准确、 详细描述。303、 心电图诊断: 准确、 完整。30检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总 分100ECT、 PET检查报告书
5、写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.252、 性别1.253、 年龄1.254、 科别、 病区、 床号1.255、 住院号或/和门诊号; 对于初诊病人, 与简易病历记录一致1.256、 ECT、 PET检查号码1.257、 检查日期1.258、 报告日期1.25报告单正文1、 检查图象清晰: a、 对正常器官, 影像能清晰显示其脏器功能及形态; b、 对病灶, 影像能清晰显示病灶功能、 代谢情况及部位等。202、 ECT、 PET检查所见: 完整描述, 使用专科术语规范、 详细; 对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征;
6、对阳性病例, 必须就其功能影像学特征进行准确、 详细描述, 包括: 部位、 形态、 大小或范围、 放射性分布特征等。353、 ECT、 PET结论或印象: 应具体化、 标准化; 定位准确, 定性具有科学性、 合理性。25检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总 分100内窥镜检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.252、 性别1.253、 年龄1.254、 科别、 病区、 床号1.255、 住院号或/和门诊号; 对于初诊病人, 与简易病历记录一致1.256、 内镜检查号1.257、 临床诊断及主要症状1.258、 检
7、查日期1.25报告单正文1、 内镜下所见描述完整, 使用专科术语规范、 详细11.7对阳性病灶描述镜下特点: 部位、 大小、 数目、 形态、 溃疡、 边界、 表面情况16.7活检块数、 涂片玻片数16.7对内镜下治疗病例还需说明手术名称、 手术部位及范围, 其过程顺利与否11.72、 据镜下所见做出内镜下诊断11.63、 内镜下图象能反映病灶的表象11.6检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总 分100肺功能( 血气分析) 检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单必须用钢笔、 签字笔书写, 字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 检查日期1.252、 科别、 病区
8、、 床号1.253、 姓名1.254、 性别1.255、 年龄1.256、 住院号、 门诊号、 肺功能号1.257、 临床诊断1.258、 报告日期1.25报告单正文1、 完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标( 如静态肺容量、 肺活量、 残气、 肺总量残气/肺总量、 动态肺容量、 用力肺容量、 最大通气量、 弥散功能、 核素肺通气功能) 102、 按肺功能检测的数值做出准确的结论, 根据检测数据, 作出以下功能的正确结论 通气功能10 换气功能10 气体分布情况103、 除报告单外, 并附具体检测数值及图象报告单一份104、 认真分析血气检测的各项指标, 如PH、 PCO2、 PO2、 HC
9、O3105、 按血气检测的各项指标分析其之间的相互关系并做出准确的结论, 供临床参考 缺氧情况, 并分为轻度、 中度、 重度低氧血症5 酸硷失衡情况( 如酸中毒、 碱中毒、 代偿性、 失代偿性或混合性) 5 电解质情况5 血糖情况5检查医师签名和工号检查医师签名及工号书写完整5总 分100血气分析检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单必须用钢笔、 签字笔书写, 字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 检查日期1.252、 科别、 病区、 床号1.253、 姓名1.254、 性别1.255、 年龄1.256、 临床诊断1.257、 住院号或门诊号1.258、 报告日
10、期1.25报告单正文1、 认真分析血气检测的各项指标, 如PH、 PCO2、 PO2、 HCO3202、 按血气检测的各项指标分析其之间的相互关系并做出准确的结论, 供临床参考 缺氧情况, 并分为轻度、 中度、 重度低氧血症15 酸硷失衡情况( 如酸中毒、 碱中毒、 代偿性、 失代偿性或混合性) 15 电解质情况15 血糖情况15检查医师签名和工号检查医师签名及工号书写完整5总 分100CT、 MR检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 检查日期1.252、 报告日期1.253、 CT号或MR号1.254、 姓名1.255、
11、性别1.256、 年龄1.257、 科别、 床号1.258、 病历号或门诊号1.25报告单正文1、 描述完整、 专业术语准确102、 检查部位103、 扫描方法104、 阳性情况须描写病变的影像学特征: 部位、 数目、 大小、 形态、 密度特征、 信号特征等影像学特征, 与周边重要器官及血管的关系, 治疗后的病例如有旧片须与治疗前之照片对比 ,描述病变变化情况305、 描述扫描范围内有鉴别意义的阴性所见106、 结论:(1)即印象、 意见或评论(2)能判断的病变做出合理的判断(3)对疑难或不能诊断的病例经过分析, 提出合理的意见( 可能性大、 可疑、 不排除) 或鉴别诊断意见 20检查医师签名
12、和工号医师签名和工号完整5总 分100检验单报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.422、 性别1.433、 年龄1.434、 科别、 病区、 床号1.435、 住院号或/和门诊号 1.436、 检查日期1.437、 报告日期1.43报告单正文1、 认真分析各项检测项目402、 对各项检验结果作出认真审核才发报告40检查者签名有实验者审核者签名( 签章) 5总 分100病理检查报告书写质量评分标准项 目检 查 内 容分值报告单字迹、 内容报告单字迹清晰, 内容完整5自然项目1、 姓名1.252、 性别1.253、 年龄1.254、 科别、 病区、 床号1.255、 住院号或/和门诊号1.256、 病理号1.257、 标本接收日期1.258、 报告日期1.25报告单正文1、 部位/器官/组织1
