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1、非小细胞肺癌临床分期现状及进展肺癌是全球病死率最高的恶性肿瘤，预后差，美国肺癌总体5年生存率15%，我国仅10%左右，其发病率在大多数国家仍在持续上升1。制定正确的治疗方案、准确评估预后均有赖于正确的临床分期、组织学类型和细胞分化程度。理想的TNM分期方法应既能反映患者临床的真实情况，又不会产生明显的不适和并发症，同时又有较高的敏感性和特异性。本文主要简述非小细胞肺癌non-small cell lung cancer, NSCLC临床分期现状及进展 一、肺癌TNM分期恶性肿瘤TNM分期系统是进行肿瘤诊断、治疗及临床研究的“国际语言，一个理想的TNM分期系统应能够正确地反映患者病情，准确地判断
2、预后。自1966年国际抗癌联盟the International Union Against Cancer, UICC公布第一版肺癌TNM分期以来2，肺癌TNM分期系统共进行了五次修订。目前临床上广泛应用的是Clifton F. Mountain1997年制定的美国癌症联合会American Joint Committee on Cancer, AJCC第5版肺癌TNM分期系统3，2002年AJCC第6版未做任何修订4。由于Clifton F. Mountain 1997年第5版肺癌TNM分期系统所依据的病例资料均来自于北美，多数来源于M. D. Anderson癌症中心一家医疗中心德州大学M
3、. D. Anderson癌症中心4,351例，美国国家癌症研究所肺癌研究组968例，共5,319例，且多为外科治疗病例，时间跨度较长19751988年。不能全面反映全球肺癌真实情况。为了反映近期肺癌治疗结果，并且使肺癌分期系统具有全世界的广泛代表性，1998年，国际肺癌研究协会the International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC分期委员会着手进行肺癌新分期系统的修订工作。自1990年至2000年，在全世界范围内北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家收集了100,869例肺癌患者资料，其中有明确病理类型，分期、治疗以
4、及随访资料完整的新发病例81，015例，其中NSCLC 67,725例，小细胞肺癌small cell lung cancer, SCLC13,290例。通过对不同TNM定义的统计分析，在2007年韩国首尔第十二届世界肺癌大会上报告了对第七版肺癌TNM分期系统2021年的修订建议5。1、T分期的修订通过对资料完整的67，725例NSCLC原发肿瘤因素对长期生存率影响的分析，建议将T1分为T1a2cm、T1b2cm，3cm；将T2分为T2a3cm，5cm、T2b5cm，7cm；将7cm者定义为T3。表1. 应用UICC第6版分期标准，无淋巴结转移的病理T1、T2和T3肺癌的长期生存率5原发肿瘤所
5、在肺叶内出现卫星结节预后与其它T3相同，非原发肿瘤所在肺叶内出现转移灶预后与其它T4相同，好于M1。因此，建议将原发肿瘤所在肺叶内发现结节定义为T3；同侧非原发肺叶内出现结节定义为T4。表2. 应用UICC第6版分期标准，临床T3、同叶内结节、胸膜播散、其它形式的临床T4和同侧非原发肿瘤所在肺叶结节的长期生存率52、N分期的修订明确区域淋巴结状态是肺癌分期和治疗至关重要的组成局部。40年来，世界各地的肺癌研究者根据胸内淋巴结的解剖部位将肺癌区域淋巴结进行定位，并用不同数字进行表示，从而绘制出肺癌区域淋巴结图谱来表示临床及病理淋巴结转移情况。通过精确、统一的区域淋巴结命名法是制定肺癌TNM分期、
6、评价治疗结果、在不同医学中心之间比拟临床结果、设计和分析临床研究以及对不同患者选择治疗方案的关键因素。历史上第一张肺癌区域淋巴结图谱是Naruke于1967年制定的6, 7最初被广泛的应用于北美、欧洲和日本。随后美国胸腔协会the American Thoracic Society, ATS将Naruke map进行了修改并对区域淋巴结解剖部位做了更为精确的描述形成了ATS图谱，被广泛应用于北美地区。1996年Mountain和Dresler将Naruke map和ATS map进行整合制定了一个新型的肺癌区域淋巴结图谱MD-ATS map，并且被AJCC和UICC所采用8。之后被北美和欧洲地
7、区广泛采用。但由于日本肺癌协会的大力提倡，日本全国范围内至今仍在广泛使用Naruke map9。1998年，IASLC成立了分期委员会开始建立国际肺癌数据库，到2006年在世界范围内收集有效肺癌病例100,869例。基于国际肺癌数据库分析结果，IASLC提出了AJCC第7版肺癌TNM分期的修改意见。通过对IASLC国际肺癌数据库淋巴结分期资料的分析，发现Naruke map和MD-ATS map对肺癌区域淋巴结分类的定义存在较大差异。比拟重要的差异包括，Naruke map第1组对应MD-ATS map第1组和第2组；Naruke map第2、3、4R和4L组对应MD-ATS map 4R和4
8、L组；具有重要意义的是MD-ATS map第7组隆突下淋巴结对应Naruke map第7组和10组，导致局部肺癌按MD-ATS map分期为N2，IIIA期，而按Naruke map分期那么为N1，II期。对区域淋巴结命名的差异导致数据分析时出现不可调和的矛盾。因此，IASLC分期委员会受命制定了一个修正的肺癌区域淋巴结图谱，将MD-ATS map和Naruke map进行整合，并且为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义10。从2021年开始，IASLC将按此标准在全世界范围内进行肺癌数据收集用于7年后AJCC第8版肺癌TNM分期标准的制定。相较于MD-ATS map和Naruke map，IA
9、SLC map具有一些显著的改变，见表3。对于所有的区域淋巴结，IASLC map规定了明确的解剖学界限，尤其对于第1组至第10组淋巴结，均明确规定了每一组淋巴结的上下边界以防止重叠。现在第4组和第10组淋巴结不再以胸膜返折作为分界，而是规定了明确的解剖标志能更可靠地在影像学、内镜检查以及手术中被确定。锁骨上和胸骨上窝淋巴结之前未被明确分组以区分胸内淋巴结，IASLC map将其规定为第1组。通过更明确的规定统一了MD-ATS map和Naruke map之间对第2组和第4组命名的差异。考虑到上纵隔淋巴引流更多出现在气管右侧区域并且经常跨越气管中线，IASLC map规定右侧第2、4组与左侧第
10、2、4组的分界线为气管左侧壁，不在沿用MD-ATS map将气管中线作为分界标志。取消Naruke map中第3组覆盖在气管正中外表淋巴结的定义，因为此部位的淋巴结不容易被准确地除外为第2组或第4组淋巴结，并且常常在系统性淋巴结清扫手术中与第4组淋巴结一起被整块切除。保存并进一步明确了血管前即前纵隔3a和气管后淋巴结3p。将隆突下淋巴结群MD-ATS map定义为第7组，Naruke map分为第7组和第10组定义为第7组并且规定了明确的解剖边界。同样，对于以往容易混淆的右侧第4组和第10组、左侧第5组和第10组以及双侧第10组和第11组淋巴结规定了明确的解剖学分界。既往的文献中对不同区域淋巴
11、结转移与总体生存率之间关系的分析引发了将特定几组淋巴结合并成为“淋巴结区的概念11。值得注意的是，淋巴结区的概念不适用于现在的标准命名法，主要是为了将来进行病例统计分析，并且可能对肿瘤内科和放疗科医生对于增大或融合的跨组转移淋巴结进行分析时提供帮助。表3. Naruke, MD-ATS and IASLC Lymph Node Map解剖学定义的比拟8, 9, 10Naruke MapMD-ATS MapIASLC Map#1 颈根部、锁骨及胸骨上窝淋巴结胸内气管上1/3周围区域。 上界为胸膜顶或锁骨下动脉上缘，下界为左头臂静脉上缘与气管中线交叉水平。左头臂静脉上缘与气管中线交叉水平以上区域。
12、上界：环状软骨下缘；下界：双侧锁骨，正中为manubrium上缘；气管中线将此区域淋巴结分为1R和1L。#2 气管旁淋巴结#2 上气管旁淋巴结位于第1组和第4组之间。主动脉弓上缘水平切线平面以上，第1组淋巴结下界以下区域的纵隔淋巴结。2R: 上界：右肺尖和胸膜顶，中间为manubrium上缘；下界：无名静脉与气管交叉处下缘；内界：气管左侧缘。2L: 上界：左肺尖和胸膜顶，中间为manubrium上缘；下界：主动脉弓上缘。#3 气管前淋巴结#3 血管前和气管后淋巴结位于气管前方，第1组下方。# 3a 前纵隔淋巴结，# 3p 气管后纵隔淋巴结。血管前淋巴结定义为3a，气管后淋巴结定义为3p。位于中
13、线者视为同侧淋巴结。3a: 右侧上界：胸膜顶，下界：隆突水平，前界：胸骨后，后界：上腔静脉前缘左侧上界：胸膜顶，下界：隆突水平，前界：胸骨后，后界：左颈总动脉3p: 上界：胸膜顶，下界：隆突水平。#4 气管支气管淋巴结#4 下气管旁淋巴结位于隆突上，右侧在奇静脉内侧，左侧在主动脉内侧。右侧位于气管中线右侧，主动脉弓上缘水平切线平面以下，右肺上叶支气管开口上缘平面以上，包含在纵隔胸膜以内。左侧位于气管中线左侧，主动脉弓上缘水平切线平面以下，左肺上叶支气管开口上缘平面以上，动脉韧带内侧，包含在纵隔胸膜以内。又以奇静脉弓上缘水平为界分为4s和4i。4R: 包括右侧气管旁和气管前淋巴结。上界：无名静脉
14、与气管交叉处下缘，下界：奇静脉下缘。4L: 气管左侧缘和动脉韧带之间。上界：主动脉弓上缘，下界：左肺动脉干上缘。# 5 主动脉弓下淋巴结紧邻动脉韧带，位于主动脉弓和肺动脉干之间。动脉韧带和左肺动脉外侧，至左肺动脉第一分支，包含在纵隔胸膜内。动脉韧带外侧淋巴结。上界：主动脉弓下缘，下界：左肺动脉干上缘。# 6 主动脉旁淋巴结沿升主动脉，主动脉弓外侧，后界为迷走神经。位于升主动脉、主动脉弓或无名动脉前侧和外侧，在主动脉弓上缘水平切线平面以下。升主动脉和主动脉弓前外侧淋巴结。上界：主动脉弓上缘切线，下界：主动脉弓下缘。# 7 隆突下淋巴结位于隆突下。位于隆突下方的淋巴结，未涉及到下叶支气管和肺内动脉
15、。上界：气管隆突，下界：左侧为下叶支气管上缘，右侧为中间干支气管下缘。# 8 食管旁淋巴结位于隆突下淋巴结下方，食管周围。紧邻食管壁的淋巴结，除外隆突下淋巴结。位于食管外表，除外隆突下淋巴结。上界：左侧为下叶支气管上缘，右侧为中间干支气管下缘，下界：膈肌。# 9 肺韧带淋巴结位于下肺静脉下、前方。包含在肺韧带内，包括前方和下方淋巴结。肺韧带内淋巴结。上界：下肺静脉，下界：膈肌。# 10 肺门淋巴结位于左侧或右侧主支气管周围。纵隔胸膜返折以外的肺叶根部淋巴结。在右侧紧邻中间干支气管紧邻主支气管和肺门血管包括肺静脉和肺动脉干远端。上界：右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘，下界：双侧叶间区域。# 11 叶间淋巴结位于叶支气管之间：# 11s: 位于上、中叶支气管之间，# 11i: 位于中、下叶支气管之间。位于叶支气管之间叶支气管开口之间。# 11s: 右侧上叶和中间干支气管之间，# 11i: 右侧中叶和下叶支气管之间。# 12 叶淋巴结位于叶支气管周围：# 12u: 上叶支气管周围，# 12m: 中叶支气管周围，# 12l: 下叶支气管周围。叶支气管远端周围淋巴结紧邻叶支气管。# 13 段淋巴结段支气管周围淋巴结段支气管周围淋巴结段支气管周围淋巴结。# 14 亚段淋巴结亚段支气管周围亚段支气
