椎管内肿瘤的手术治疗

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1、椎管内肿瘤的手术治疗【摘要】目的探讨椎管内肿瘤的手术治疗方法及手术效果。方法对1999 2005年在我院接受手术治疗的40例椎管内肿瘤患者的病例资料进行分析。其中男 20例，女20例，年龄1464岁，平均38.8岁。采取全椎板切除肿瘤摘除术20 例，腰椎半椎板切除肿瘤摘除术5例，腰椎全椎板截骨肿瘤摘除椎板再植术2例， 椎板扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术5例，颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除 侧块钢板内固定术7例，后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术1例。结果术 后随访3个月4年，平均14个月。术后随访期间死亡1例，复发2例，其余患 者无复发。1例患者术后Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降

2、，无改变13例， 好转27例。结论对于椎管内肿瘤，椎板切除肿瘤摘除术是行之有效的方法，术 前脊髓损伤重(Frankel脊髓损伤分级评分C以下)者神经功能恢复较差，脊髓损 伤轻者神经功能恢复较好。对于肿瘤较大或者肿瘤偏于脊髓一侧者，需两侧或者单 侧关节突切除者应给予钉棒系统或侧块钢板内固定，重建脊柱稳定性。【关键词】肿瘤；椎管内；手术【Abstract】 Objective To study the outcome of surgical treatment of intraspinal tumor.Methods The surgical results of 40 cases of intr

3、aspinal tumor and space occupying lesions during the periods from 1999 to 2005 were analyzed.Gender：male 20 cases，female 20 cases.Age： 1464 years old，average 38.8 years old.Surgery：laminectomy and tumor resection in 20 cases，lumbar semi-laminectomy and tumor resection in 5 cases.Lumbar laminotomy an

4、d replantation and tumor resection 2 cases， tumor resection and internal fixation with pedicle screw in 5 cases， tumor resection with internal fixation at cervical lateral mass in 7 cases，circumferential decompression of spinal cord and internal fixation with pedical screws in 1 case.Results All cas

5、es were followed- up from 4 months to 4 years (average 14 months).1 case died，2 cases relapsed.Frankel score decreased in 1 case， no change in 13 cases， improved in 27 cases.Conclusion For the intraspinal tumor，laminectomy and tumor resection was the effective treatment，the poorer the preoperative s

6、pinal cord function，the fewer the improvements.If the tumor is too large or locates at one side of the cord，resections of one or both sides of articular processes and internal fixations may be necessary.【Key words】 tumor；intraspinal；surgery椎管内肿瘤及占位是骨科及神经外科常见疾病，椎板切除椎管内肿瘤摘除术是 基本的手术方法，现将19992005年在我院骨科行

7、手术治疗的40例椎管内肿瘤及 占位患者的病例资料总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 自1999 年 8 月2005 年 3月期间，对 40 例椎管内肿瘤及占位 的病人行手术治疗，摘除肿瘤，清除占位。其中男女各 20 例，年龄 1464 岁，平 均38.8 岁。发病部位：颈椎管 8例，颈胸椎管 4 例，胸椎管 6例，胸腰椎管 5 例，腰椎管 7 例，腰骶部椎管 4 例，骶管 6 例。术后病理类型包括神经鞘瘤 15 例，囊肿 10 例，脊膜瘤 4 例，脂肪瘤 3例，恶性外周神经鞘瘤 2 例，神经纤维瘤 1例，神经纤维肉瘤1例，B细胞非霍奇金淋巴瘤1例，星形细胞瘤1例，节细胞 神经瘤 1 例，

8、畸胎瘤 1 例。椎管内硬膜外 5 例，硬膜内髓外 32 例，硬膜内髓内 3 例。采用Frankel脊髓损伤分级评分系统对患者术前、术后、随访期间的脊髓功能 进行分级，Frankel脊髓评分标准如下：（1）A：损伤平面以下深浅感觉完全消失， 肌肉运动功能完全消失；（2）B :损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；（3） C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在；（4） D：损伤平 面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；（5） E：深浅感觉肌肉运动及大小便功能良 好，可有病理反射。1.2方法 根据术前X线、CT、MRI等影像学手段确定病变节段、部位、大小 及与硬膜囊和脊髓的关系，分别

9、采取全椎板切除肿瘤摘除术（20 例），腰椎半椎 板切除肿瘤摘除术（5 例），腰椎全椎板截骨肿瘤摘除椎板再植术（2 例），椎板 扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术（5 例），颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除 侧块钢板内固定术（7 例），后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术（1 例）。 术后常规给予脱水剂、糖皮质激素、神经营养类药物，对于术中可能对脊髓造成损 伤者给予甲基强的松龙冲击疗法。病理显示为恶性者配合术后放疗。2 结果所有患者术后在院期间及出院后定期随访，检查有无肿瘤复发、脊柱稳定性和 神经功能恢复情况。1 例胸椎管髓内肿瘤患者截瘫较术前加重，术后 Frankel 评分 由术前的 D 降至 B

10、；6 例患者出现短暂的神经刺激症状，如感觉异常加重，但 Frankel 评分无改变；其余患者术后神经功能无明显损伤，部分患者术后神经功能 即有恢复，术后出院前 Frankel 脊髓损伤分级评分，见表 1。出院后随访 3 个月 4 年，随访期间 1 例（非霍奇金淋巴瘤）死亡，2 例（恶性外周神经鞘瘤，神经纤 维肉瘤）复发，但尚未发现神经功能再损伤；随访终结时 Frankel 脊髓损伤分级评 分较术前下降1 例，无改变 13 例，好转 27 例，神经功能情况见 Frankel 脊髓损伤 评分标准。术后发生刀口处脑脊液渗漏 3 例，与硬膜内肿瘤切除后硬脊膜缝合不良 或肿瘤过大而致硬脊膜缺损过大有关。

11、经抬高床尾、刀口二次加针缝合、加压包扎等治疗，脑脊液渗漏量逐渐减少、消失，刀口正常愈合。长期卧床的患者发生褥疮2 例，肺炎 1 例，泌尿系统感染 1 例。在所有随访患者中未发现脊柱失稳现象。3 讨论椎管内肿瘤可发生在椎管的任何部位，以胸椎管多见1。王忠诚院士报道 椎管内肿瘤的病理分类为：神经鞘瘤 34.7，胶质瘤14.5，脊膜瘤 11.4，先 天性肿瘤（皮样囊肿，表皮样囊肿，畸胎瘤）14.8，其他 19.72。本组 40 例神经鞘瘤37.5，囊肿 25，脊膜瘤 10，其他 32.5。神经鞘瘤、脊膜瘤分 布基本符合。本组胶质瘤仅 1 例，考虑胶质瘤大多位于髓内，常以运动障碍去神经 外科就诊有关。

12、椎管内肿瘤依据病程发展过程分为 3 个阶段：早期刺激期，神经根痛；脊髓部 分受压期，脊髓半横断综合征；脊髓完全受压期，脊髓横贯性损害。椎管内肿瘤无 论是髓内、髓外、硬脊膜内还是硬脊膜外的肿瘤，都有其发生发展的规律。髓内肿 瘤首发症状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展，有不同程度的感觉分 离，存在节段性感觉性障碍；髓外肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等，首发症状多为根性 痛，浅感觉障碍多自下而上发展，逐渐出现脊髓压迫症状，进而出现大小便功能障 碍；硬膜外肿瘤多为转移癌，表现突然起病，以疼痛为主，病情恶化较快。掌握其 规律，详细询问病史，全面检查神经系统，一般可做出初步诊断3。椎管内肿 瘤需要和颈椎病

13、、腰椎间盘突出症、脊柱结核、脊髓炎（急性脊髓炎、脊髓蛛网膜 炎、椎管内脓肿）、脊髓变性疾病（脊髓空洞症、运动神经元病）等鉴别4。 CT、MRI 的普及应用有助于疾病的诊断，特别是 MRI 的广泛应用使椎管内肿瘤早期 诊断成为可能5。椎管内肿瘤手术切除是唯一比较积极的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗化疗 的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好 转。资料显示椎管内肿瘤术前症状越轻手术效果越好，甚至可以达正常状态。手术 的效果与神经组织受压时间、范围、程度、肿瘤性质、部位和切除程度有关 1。在脊髓完全受压期以前手术效果好，而脊髓完全受压期时间越长手术效果越 差。本组资料

14、已证实此点，本组术前已完全瘫痪的 6 例，术后仅 1 例好转，而其他 术前仅部分瘫痪或无瘫痪的仅有 1 例恶化，且与手术难度大有关。随着 CT、MRI 的 普及应用使椎管内肿瘤可以做到早期诊断5。椎管内肿瘤一经确诊，应尽早手 术治疗，解除压迫，使神经功能达到最大限度地保留和恢复。本组中位于硬脊膜外的肿瘤可做到完全切除，髓外硬脊膜下及髓内但肿瘤边界 清楚者也可做到完全切除，其他仅可做到部分切除，以脊髓减压为主，为术后放化 疗做基础6。神经鞘瘤有时包裹或穿越神经根，争取在显微镜下将神经根游离 出，但必要时也可切断，位于胸段的肿瘤切除肋间神经不致有明显的功能障碍，但 切断颈膨大、腰膨大或马尾神经可影

15、响上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘连紧 密，和脊髓粘连不紧密，可一并切除与肿瘤粘连的硬脊膜，防止复发，硬脊膜缺损 处另做修补。髓内肿瘤大多数是良性的，生长相对缓慢，需要积极的首次全切 7，若首次不能全切，由于术后胶质增生和纤维粘连，再次手术难以寻找肿瘤与 脊髓的界面，更加难以全切甚至加重脊髓损伤8。手术注意事项：(1)术前精确定位，可采用铅字X线定位。(2)术中操作轻 柔，切勿损伤脊髓，尤其在颈胸段及髓内肿瘤时，要合理应用器械，减少误伤 9。(3)对于髓外肿瘤要尽量切除彻底8，髓内肿瘤要力争全切，不能全切 或者切除困难者以脊髓减压为主，脊髓减压要充分。(4)尽量减少椎板的切除， 特别是两侧的

16、关节突，要尽量保护。对于肿瘤较大或者肿瘤偏于脊髓一侧者 5，需两侧或者单侧关节突切除或颈部多节段切除者给予钉棒系统或侧块钢板内 固定，重建脊柱稳定性8。(5)对于术中可能对脊髓造成损伤者立即给予甲基 强的松龙冲击治疗。总之，对于椎管内肿瘤及占位病例要早诊断、早治疗，便于切除肿瘤，利于神 经功能恢复。对于肿瘤切除过程中破坏关节突过多影响脊柱稳定性时，给予内固定 并植骨恢复脊柱稳定性。1 林智敏，兰周华，林锦波，等.53例椎管内肿瘤临床分析.齐齐哈尔医 学院学报，2004，25(12)：1369.2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998， 800-819.3 薛庆澄.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990，626-644.4彭双初，袁友红椎管内占位病变的高场强MRI诊断与鉴别中国CT和MRI 杂志，2005，3(1)：24.5杨明，陈正形，端木群力，等.32例低位椎管内