《病例模板》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病例模板(1页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
病例模板一、 病例特点1、 病史:患者1年前无明显诱因下,间断出现进肉眼血尿,呈肉眼全程血尿伴血块,无尿频、尿急、尿痛、发热等症状,就诊于 县人民医院查超声示:“左肾皮质内实性团块”,进一步查MRI示:“左肾占位性病变(肾盂癌可能性大)含并左输尿管上段受侵,可疑淋巴结转移”,未治疗;今为求进一步诊治来我院就医,在门诊诊断为“左肾盂肿瘤”收入院。患者自患病以来,精神状态良好,食欲食量良好,睡眠状况良好,体重无明显变化,大便正常,小便同上所述。2、 查体:T36.5 P80次/分 R20次/分 Bp 140/80mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,正常面容,表情自如,自主体位,查体合作。3、 专科检查:腹平软无压痛及反跳痛,双肾区无压痛,趾骨上膀胱区无压痛,未触及肿块,双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。4、 辅助检查:左肾占位性病变(肾盂癌可能性大)合并左输尿管上段受侵,可疑淋巴结转移。二、 拟诊讨论:1、 初步诊断:左肾盂肿瘤2、 诊断依据:患者既往病史、体检及辅助检查。3、 鉴别诊断:1、左肾癌2、左肾盂癌3、左肾囊肿三、 诊疗计划:1、完善血常规、凝血四项、血糖、血型、离子、肝肾功能、乙肝、丙肝、抗HIV、梅素等血象检查;尿常规、心电图、胸片、彩超、CT等相关辅助检查。