《病例模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例模板（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
病例模板一、 病例特点1、 病史：患者1年前无明显诱因下，间断出现进肉眼血尿，呈肉眼全程血尿伴血块，无尿频、尿急、尿痛、发热等症状，就诊于 县人民医院查超声示：“左肾皮质内实性团块”，进一步查MRI示：“左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）含并左输尿管上段受侵，可疑淋巴结转移”，未治疗；今为求进一步诊治来我院就医，在门诊诊断为“左肾盂肿瘤”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲食量良好，睡眠状况良好，体重无明显变化，大便正常，小便同上所述。2、 查体：T36.5 P80次/分 R20次/分 Bp 140/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，正常面容，表情自如，自主体位，查体合作。3、 专科检查：腹平软无压痛及反跳痛，双肾区无压痛，趾骨上膀胱区无压痛，未触及肿块，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。4、 辅助检查：左肾占位性病变（肾盂癌可能性大）合并左输尿管上段受侵，可疑淋巴结转移。二、 拟诊讨论：1、 初步诊断：左肾盂肿瘤2、 诊断依据：患者既往病史、体检及辅助检查。3、 鉴别诊断:1、左肾癌2、左肾盂癌3、左肾囊肿三、 诊疗计划：1、完善血常规、凝血四项、血糖、血型、离子、肝肾功能、乙肝、丙肝、抗HIV、梅素等血象检查；尿常规、心电图、胸片、彩超、CT等相关辅助检查。
