2023年医疗质量管理制度篇

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1、2023年医疗质量管理制度篇 书目 医疗质量平安管理小组管理制度持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必需把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管理组织,职责明确,配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长,副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长,科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工

2、作的实际,建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理

3、。 5、 加强科室人员质量和平安教化,坚固树立质量和平安意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力,严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量,将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的

4、、针对质量管理持续改进为目标的不良事务报告系统,刚好发觉缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 麻醉科医疗质量与平安管理制度 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安，削减医疗纠纷，杜绝医疗事故，根据我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际状况，制定科室质量与平安管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量限制小组 在科主任的领导下，详细负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的限制、分

5、析工作，诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作。 组 长：王世平 副组长：刘运彬 成 员：鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅 由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量限制内容 科室质量限制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率：100%； 3.急危重症抢救胜利率80%； 4.院内急会诊到位时间10分钟； 5.甲级病案率90%； 6.药品比例28%； 7.重大医疗过失行为和医疗事

6、故报告率100%； 8.完成指令性任务比例100%； 9.各种神经组滞胜利率90； 10.硬膜外阻滞胜利率95%； 11.严峻麻醉并发症发生率0.04%； 12.年医疗事故发生率0； 13.非危重病人死亡率0.02%； 14.术前访视、术后随访率100； 15.椎管内麻醉后头痛发生率10； 16.“三基”考核合格率100； 17.麻醉记录单书写合格率98； 18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100； 19.硬膜穿破发生率0.6； 20.抢救设备完好率100； 21.消毒灭菌合格率100； 22.麻醉机性能完好率100； 23.麻醉效果评级100%。 （二）规章制度 1.落实科级质量

7、管理组织建设制度 （1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。 （2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成状况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度状况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量限制措施等内容。 2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，根据制度要求规范日常医疗工作。 （1）首诊负责制：刚好完成接诊、处置及治疗，刚好完成病历书写。须要请相关科室会诊时刚好联系会诊，依据会诊看法做进一步处置，并仔细刚好记录会诊看法。 （2）查房制度：严格根据制度要求刚好查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟识手术病员的病历、各

8、项检查结果，具体检查病员，了解思想状况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参与术前讨沦，共同制定麻醉方案。 （3）病例探讨制度：困难特别的患者应当进行科内或多科参加的术前探讨，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的打算工作。 （4）会诊制度：严格根据我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内一般会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 （5）危重患者抢救制度：严格根据我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不

9、在时由职称最高的医师主持抢救，并刚好报告科主任；重大及特别病例的抢救应根据我院规定刚好上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并根据病历书写规范的要求刚好书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。 （6）值班与交接班制度：根据我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，刚好有效处理门急诊及住院患者出现的各种状况；遇有危重症患者的抢救，在刚好处置的同时通知上级医师；每日值班人员根据科室要求在交接班记录本汇总记录。 （7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量限制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度历。科室病案质量限制小组定期进行病

10、案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量限制记录本中。 （8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。 （9）有创诊疗管理及准入制度：严格根据医师资质进行相关操作，杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施，操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通。履行告知医务，实施操作严格执行查对制度，保证对正确的患者实施正确的操作，操作结束后应即时完成相关记录，记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目根据我院规定实施。 （10）医疗技术准入制度：根据我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级

11、管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施。科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核，按要求进行诊疗工作。 （11）查对制度：严格执行我院查对制度的详细要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 麻醉实施前：由麻醉医师按手术平安核对表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士比照病历逐项核对并回答。 手术起先前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术

12、名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 手术平安核对必需根据步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。 （三）病历书写质量 1.病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求。重点要求： （1）会诊制度体现在刚好完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。 （2）麻醉知情同意书、授权托付书严格根据告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。 2.病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有： （1）麻醉相

13、关内容应严格根据时限完成。 （2）麻醉知情同意、授权托付严格根据告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特别治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 （3）根据我院会诊制度刚好完成会诊工作。 （四）按时组织科室人员参与医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本学问、基本技能的培训和考核，提高业务水平。 （五）强调实施麻醉、有创操作或其他特别治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，削减医疗纠纷，保障患者平安和医疗平安。 （六）医疗平安及医

14、疗风险监控 1.根据相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的全部患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。 2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。 3.加强患者身份识别，落实患者平安措施，杜绝医疗差错。 4.告知制度：根据我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情改变、药物选择等环节根据告知制度的要求实施，并在病历中记录。 5.重大及特别病历抢救报告制度。 6.紧急症患者报告制度。 7.不良事务上报制度：按时进行排查，刚好发觉各种不良因素，激励非惩处性主动报告制度。 8.仔细执行我院其它相关制度。 （1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师或执业医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 （2）担当麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身状况进行麻醉前评估（asa风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和探讨的基本上完成麻醉方案的制定。 （3）术前麻醉医师应仔细检查麻醉药品、器械是否完备。术后应刚好清理麻醉器械，妥当保管，定期检修，麻醉药品应当刚好补充。