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1、十九输血管理与持续改进4. 19. 1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理 办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床 用血的组织管理。评审标准：4. 19. 1. 1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。自评档次：【B】评审要点：【C】1. 有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻 醉、护理、检验等相关专业的专家。2临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律 法规、规章制度和临床合理用
2、血知识教育培训。3. 有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。资料目录：编号目录备注1临床输血管理委员会职责与制度评审要点:【B】符合“ C ”，并1. 输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2. 履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对 血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血 不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3. 向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。资料目录：编号目录备注1临床输血管理委员会会议记录薄2医院总值班、医务处制度检查记录、 质控办病历检查记录、临床用血培训 记录、输血科每日血液质量监控记录、 输血
3、不良反应记录3临床合理用血，无偿献血知识宣传资 料45评审要点：A 符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。资料目录:编号目录备注1输血管理委员会工作总结和定期分析报告评审标准：4. 19. 1. 2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血 管理文件。自评档次：【B】评审要点：【C】1. 有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的 全过程。2. 对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。资料目录：编号目录备注1临床输血管理制度和实施细则输血科文件122临床输血相关制度培训记录输血科文件173临床各科室培训记录评审
4、要点：【B】符合“C”，并1. 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。2. 各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题 有改进措施并得到落实。3. 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。资料目录:编号目录备注1输血科业务培训记录和相关制度考试试卷输血科文件172临床科室输血管理持续改进记录输血科文件163医疗总值班记录、医务处规章制度检查记录0A系统评审要点：A符合“B”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。资料目录：编号目录备注评审标准：4. 19. 1. 3制定医院用血计划，实行用血中请分级管理，建立临床
5、用血评价公示制 度。自评档次：B评审要点:【C】1. 制定本医疗机构临床用血计划。2. 医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3. 建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。资料目录:编号目录备注1输血科临床用血计划输血科文件172临床用血申请分级管理制度输血科文件173临床科室和医师用血评价及公示制度输血科文件17评审要点：【B】符合“ C ”，并1. 对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2. 用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3. 每季度对科室及医师用血评价公示。编号目录备注1输血科用血计划表输血科文件172连云港市东方医院临床用血分级管理制度输血科文件173临床用血月
6、总结评价输血科文件17评审要点:A符合“B”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全而考核。资料目录：编号目录备注1临床用血考核记录医务处2连云港市东方医院临床用血分级管理制度输血科文件174. 19. 2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足 临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。评审标准：4. 19. 2. 1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质 量与安全管理，持续改进输血工作。自评档次：A评审要点：【C】1. 根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需 求相称。2. 输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关 技术规范与操
7、作规程。3. 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组, 负责医疗质量和安全管理。4. 建立输血科质量管理体系。5. 科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6. 参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及 输血不良反应的调查。7. 指导临床合理用血。资料目录:编号目录备注1关于设立输血科及蒋玲同志任职的通 知输血科文件22输血科相关制度，岗位职责输血科文件10、12、3输血科相关操作规范和规程输血科文件11、12、174输血科质量管理小组及工作制度输血科文件155质量与安全管理计划和目标输血科文件15编号目录备注6输血科会诊制度输血科文件177输血科不良反
8、应登记、处理和回报制 度输血科文件12评审要点：B 符合“C”，并1. 科室人员熟悉木职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟 练掌握相关规范和规程。2. 主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安 全管理进行总结分析，持续改进管理工作。资料目录：编号目录备注1输血科业务培训记录输血科文件172质量与安全管理总结分析报告输血科文件153临床反馈抱怨记录输血科文件4输血科质量管理小组活动记录输血科文件评审要点：A 符合“B”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理, 确保建立的输血质量管理体系有效运行。资料目录：编号目录备注1输血科持续改进记录输血科文
9、件16评审标准：4. 19. 2. 2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。自评档次：D评审要点：C1. 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血 相关理论和实践技能的培训和考核。2. 输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年 以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。3. 输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4. 输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空 气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置 血液入库前的血液处置室、血液标木处理室、储血室、发血室、输血相 容性检测实验室，值班室和资
10、料保存室。5. 必备基本设备：2C6C储血专用冰箱、-20C以下专用低温冰箱、 2C8C试剂冰箱、2C8C标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆 解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显 微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6 血液保存环境条件符合规定。评审要点：【B】符合“ C ”，并1. 输血科实验室建筑与设施符合G B 19489-2004实验室生物安全通 用要求，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。2. 人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参 考比例为1： 100 （床）或1： 1000单位（以红细胞成分计算）。评
11、审要点:-#- / 36实用精品文档【A】符合“B”，并1. 人员梯队建设合理。2. 有输血医师，并有输血医师培养计划。评审标准：4. 19. 2. 3具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。自评档次：【B】评审要点：C1. 制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。2. 有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3. 有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。4. 无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。资料目录：编号目录备注1供血协议输血科文件22输血科血液库存预警制度输血科文件203血库库存管理制度输血科文件204应急用血的后勤保障能力0A系统排班
12、 表评审要点：B符合“C”，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如 稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。资料目录:编号目录备注1血液应急供应预案输血科文件202血库库存管理制度输血科文件203临床用血计划输血科文件174紧急用血管理制度输血科文件17评审要点：（A符合“ B”，并能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血,临床对输血管理工作满意。资料目录：编号目录备注1输血科血液库存预警制度输血科文件-#-/ 36实用精品文档202输血科血液库存管理制度输血科文件204. 19. 3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、 有效
13、、科学用血。评审标准：4. 19. 3. 1开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床 合理用血。自评档次：B评审要点：LC1. 为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2. 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用 血权限的认定。资料目录:编号目录备注1培训记录输血科文件17 # - / 36实用精品文档17输血科文件2临床科室和医师用血评价及公示制度评审要点：(B)符合“C”，并1. 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2. 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限 的认定管理。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。资料目录：编号目录备注1临床科室和医师用血评估输血科文件172临床用血月总结评价输血科文件17评审要点：【A】符合“B”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。资料目录：编号目录备注-#- / 36实用精品文档评审标准：4. 19. 3. 2执行输
