2021年急性肺栓塞诊断和治疗

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1、2021年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)摘要急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分 层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的 治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对 于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的 作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方 案。急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是全球第三大心血管病 死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism， VTE)的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾

2、 病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到 大大提高1-2。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时 或数天， 70%的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE, 并进行适当的干预至关重要。1急性？的诊断和危险分层1.1急性PE的诊断 急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异 性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的 速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、 胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者 可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征

3、不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸 困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现， 特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通 过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评 分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面， 常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D -二聚体已是公认的 PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感 染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D -二聚体升高。其阴性结果可基 本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心

4、动图（transesophageal echocardiography , TEE ）可以发现心内或肺 动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成 像（CTA ）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中 可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q ） 可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫 描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是 种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能 性预测，见图1。急件叶:的诊断流丹1.2危险分层对病人进行全面的危险分层可决定诊疗策略

5、的制 定，主要以是否存在休克或持续性低血压等血流动力学障碍为标准，这取 决于右心室应对后负荷的能力。1.2.1高危组急性PE休克状态或持续性低血压收缩压 90mmHg (1 mmHg=0.133 kPa ),或下降40 mmHg 并持续15 min , 排除心律失常、低血容量或败血症的原因。在20世纪90年代的ICOPER 研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为58.3%,而血流动力学稳 定病人的住院病死率为15.1%3。2012年的IPER研究报道血流动力 学不稳定病人的住院病死率为31.8%,而血流动力学稳定病人的住院病死 率为3.4%4O高危组病人存在血流动力学危象，病死率高，临床处

6、置 应争分夺秒，对于能够耐受的可疑高危PE病人，首选肺动脉CTA检查明 确诊断，而非等待实验室检查结果。血流动力学不稳定，难以耐受外出检 查的情况下，可选择床边超声、便携式V/Q检查进行诊断和鉴别诊断，一 旦确诊立即启动PE的治疗。1.2.2非高危急性PE血流动力学稳定的PE尤为重视危险分层，可通过使用心肌损伤标记物、影像学检查（CTA或超声心动图）来评估5 o PE 严重程度指数（pulmonary embolism severity index , PESI）或简 化的PESI（sPESI）可作为有效的临床评分系统。根据PESI和sPESI划分 为低风险病人的30 d病死率分别为1.4%（

7、 95% CI 1.21.8 ）和1.0%（95% CI 02.1 ） 6-7 目前临床常用简化的PESI评分（包括年龄 80岁、肿瘤、慢性心肺部疾病、HR100 bpm、SBP100 mmHg、 SaO2 90%,每项1分）来评估病人高危或低危。（1 ）中危组急性PE : PESI mV或sPESIX或CTA或超声心动图显示右心室扩张或功能障 碍，或存在提示心肌损伤（肌钙蛋白）或心肌扩张（BNP或NT- pro - BNP ）阳性。2014年欧洲心脏病学会年会（European Society of Cardiology , ECS） 8进一步将中危PE为中-高危组（存在右室功能 障碍合并生

8、物标记物升高）以及中-低危组（存在右室功能障碍或生物标 记物升高）。（2 ）低危组PE :血流动力学稳定，无临床不良预后标记物 升高。在一项纳入13项研究的Meta分析中，1657例急性PE低危组病 人早期（24 h）出院的病死率、静脉血栓栓塞复发和出血情况与常规住 院结果差异无统计学意义9。对血流动力学稳定病人进行风险分层的 价值在于识别出哪些病人可以在家中安全治疗，哪些病人需要密切监测并 且积极治疗。尤其对于中危组急性PE目前尚无明确治疗策略，病人的诊 治要基于个体化的评估。2 ?的治疗急性PE的治疗方法应包括3个主要部分：抗凝治疗、肺动脉的再灌 注以及呼吸循环支持。呼吸循环支持是保证抢救

9、成功和有效治疗的关键， 包括吸氧、机械性通气、降低肺动脉压、纠正右心衰等。2.1抗凝治疗 除非病人有抗凝禁忌证，否则一旦怀疑发生PE,应 立即进行抗凝治疗。抗凝治疗对PE的预后影响显著，早期抗凝治疗可以 减少PE的病死率和复发率10。笔者中心以低分子肝素为院内治疗的 首选药物，一般根据病人体重（1 mg/kg ）进行计算，每天2次。院外通 常采用的口服抗凝药，一般为华法林或利伐沙班。传统华法林存在治疗时 间窗窄、受食物影响大，需要频繁检测国际标准化比值（INR ）的缺点， 新型口服抗凝药使用方便，疗效确切，无须监测凝血指标，便于临床应用。 EINSTEIN-PE研究纳入近5000例病人，结果显

10、示利伐沙班并不劣于常规 抗凝治疗（HR 1.12,95%CI 0.751.68）,同时可减少大出血风险（HR 0.49,95%CI 0.310.79 )11。2.2肺动脉的复通治疗主要包括系统性溶栓、腔内介入治疗和外 科栓塞切除术等。2.2.1系统性溶栓系统性溶栓是PE传统的治疗方法，溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺灌注，从而改善肺通气，降低肺血管阻力，减轻右 心室后负荷，减少严重肺动脉栓塞病人的病死率和复发率。适用于高危PE 病人，最佳溶栓窗为48 h内，但相对于14 d内的病人，溶栓仍然有效。 目前常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶 酶原激活物(rt-PA )等。

11、美国食品药物监督管理局(FDA )建议rt-PA 100 mg/2 h，有相对禁忌证的病人采用半量治疗。2018年肺血栓栓塞症 诊治与预防指南12 推荐使用低剂量rt-PA( 50 mg,2 h)保证疗效 及安全性；UK的推荐剂量2万U/kg，静滴2 h或负荷量4400 U/kg , 静脉注射10 min,后续以2200 U/ ( kg-h),持续静滴12 h。使用时应 充分评估出血风险，并严密监测凝血功能和血常规，特别在中危组病人治 疗须个体化选择。溶栓治疗的出血风险一直是研究者关注的焦点。一项 Meta分析指出急性PE病人使用溶栓治疗可将病死率从3.9%降至2.2% (OR 0.53 ,

12、95%CI 0.320.88 )，然而，大出血发生率从3.4%上升到9.2%( OR 2.73 ;95%CI 1.913.91 )，颅内出血发生率 0.2% 1.5%(OR 4.63 ; 95%CI 1.7812.04 )13。在一项大型安慰剂对照研究14 中评估了溶栓在血流动力学稳定的中-高危病人中的作用，溶栓药物可以 将7 d死亡或临床恶化率从5.6%降至2.6%( OR 0.44 ; 95%CI0.230.87 )。然而，溶栓联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗的大出血风险分 别为11.5%和2.4%。因此，在血流动力学稳定的急性PE病人中并不积 极推荐使用溶栓治疗。2.2.2腔内治疗近年来，血管

13、腔内技术和设备的发展，通过腔内介入技术实现肺动脉血栓清除，恢复肺灌注，改善病人预后，成为新的趋 势，这类方法在本中心应用较多。方法主要包括经皮导管碎栓术、溶栓术、 血栓抽吸术和血栓旋切术等。经过导管将药物直接注入病变部位可以降低 剂量和潜在的全身出血效应。血栓的机械性清除装置的使用可能减少总体 治疗时间和药物剂量，降低出血风险。即使存在溶栓禁忌，仍然可以选择 机械性的吸栓碎栓技术，快速清除肺动脉内血栓，恢复右心功能，改善循 环障碍。目前临床上使用的大多数设备不是专门为治疗急性PE而设计。但介 入常用的猪尾巴导管、多功能导管等都可以将药物送到肺动脉干的特定位 置。在笔者中心实践中，通过简单的操作

14、如在近端血栓内快速旋转猪尾导 管进行碎栓，结合小剂量溶栓药物经导管内泵入恢复下游节段性动脉分支 血供，可减少肺动脉压力和对右心室的影响，改善病人症状。此外临床上常用于下肢深静脉血栓治疗的AngioJet血栓抽吸栓装置 (波士顿科学公司)也可以应用于PE的治疗。从导管尖端向导管同轴方 向反向喷射的高速生理盐水，高速射流创造了一个低压微环境吸除血栓， 另外导管可以将溶栓药物直接喷入肺动脉内，有效改善病人症状15, 但AngioJet可能引起心动过缓和低血压，因此，需要有经验的血管外科 或介入科医生进行操作，尚未广泛应用于急性PE的治疗。研究者也在积极探索和开发适用于PE治疗的专用设备。EkoSon

15、ic Endovascular System是一种超声辅助的导管定向溶栓系统，SEATTLE 试验16 采用小剂量rt-PA( 24 mg )导管定向溶栓能够显著减轻 右心室负荷和肺动脉压力。这款产品是目前惟一获得FDA批准用于有症 状的右心室功能障碍的PE病人的腔内治疗设备。通过更低剂量的溶栓药 物加速血栓清除，从而减少大出血的风险。Flowtriever经皮机械性取栓 系统的FLARE研究17证实了机械取栓在中危PE病人中是可行和安全 的，但研究仅有短期数据，没有长期随访结果。2.2.3夕卜科手术取栓 在体外循环下行肺动脉切开取栓，该方法在 临床上应用较少。2.3腔静脉滤器最近的一项回顾性

16、研究显示，在无抗凝禁忌证的80 697例VTE病人中，植入腔静脉滤器并不显著降低30 d的死亡风险18,但对于急性PE合并抗凝禁忌证病人或抗凝后复发的PE病人应 考虑使用下腔静脉滤器。根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南19 的 建议，发现较大的、自由浮动的近端DVT ；急性下肢深静脉血栓行导管溶 栓，吸栓或取栓术者可以考虑使用下腔静脉滤器。由于滤器长时间植入可 以导致下腔静脉阻塞和较高的血栓复发率，通常首选可回收滤器。3后续治疗PE病人术后应该至少持续抗凝3个月，按VTE的治疗原则进行规范 抗凝12,19。由于新型口服抗凝药利伐沙班的优势，可首选其作为院 夕卜抗凝治疗药物。低分子肝素也是指南推荐的抗凝药物。如果症状或病人 病情复杂则延长随访和抗凝时间。近年来对急性PE的重视程度日益提高，VTE防控体系及多学科协作 的胸