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1、护理工作核心制度 一、护理工作核心制度 （一）查对制度 1、医嘱查对制度 （1）医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须查对医嘱一次。 （2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对医嘱者均需签名。 （3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 （4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 （5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 2、服药、注射、输液查对制度 （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处
2、置前查，注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 （2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂缝，密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。 （4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、痳、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指导及药物
3、配伍禁忌表。 （5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 （6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 （7）严格执行床边双人核对制度。 3、手术患者查对制度 （1）手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、眼别、术前用药，生化八项，出凝血时间，试验结果、手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。 （2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠
4、床和压疮。 （3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、眼别、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，手术前或术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械及物品数目相符。 4、输血查对制度 依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。 （1）抽血交叉配血查对制度。 1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。 3）
5、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 5）抽取时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当班护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 （2）取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 （3）输血查对制度 1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血
6、量、核对提供者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 2）输血前用物查对:检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。 4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再
7、继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。 5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 （二）交接班制度 1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责保证各项治疗护理工作准确及时的进行。 2、交班时，主班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入院患者，在交班时安排好护理工作。 3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不
8、接（患者数不准、病情不清、床铺不洁、患者皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。 4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。 6、交班内容： （1）患者总数，出入院、转科、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者，手术前后或有特殊检查处理、有行为
9、异常、自杀倾向患者的病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （3）查看特殊体位及低视力患者基础护理完成情况。 （4）查贵重器械和仪器，如：三面镜、房角镜、前置镜的数量、技术状态等，并签全名。 7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10、交班报告（
10、护理记录）应按书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。 （三）分级护理制度 医生根据患者病情开护理等级医嘱，级别分为特级护理和一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。 1、特级护理。 （1）适用对象：病情危重，需随时观察的患者，合并严重全身性疾病。 （2）护理内容 1）安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化，随时准备抢救。 2）制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 3）备好急救所需药品和用物。 4）做好基础护理，严防并发症，确保患者安全。
11、2、一级护理 （1）适用对象 1）病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 2）术后需要包封双眼者。 3）双眼视力低于0.05的患者。 4）独眼手术后包眼的患者。 （2）护理内容 1）严密观察病情变化。根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，观察用药后的反应及效果。 2）严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 3）加强基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。 3、二级护理 （1）适用对象 1）患者病情较重，部分生活不能自理。 2）眼部术后恢复期，生活上未能完全自理者。 3）年老体弱，视力不良者。 （2）护理内容：观察病情：按相应护理常规护理；给予必要的生活照顾和心理支持
12、，满足患者身心需要。 4、三级护理 （1）适用对象：患者病情较轻，生活能基本自理。 （2）护理内容：每班巡视患者，观察病情；按相应护理常规护理；给予卫生保健指导，督促患者遵守院规，满足患者身心需要。 （四）护理缺陷和纠纷登记报告制度 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范和常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理缺陷和纠纷的预案，预防缺陷和事故的发生。 3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。 4、发生护理缺陷和事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷和事故造成的不良后果。发生缺陷事故后
13、，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷和事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改和销毁。 5、发生护理缺陷后的报告时间 凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师，科室护士长和科领导，由病区护士长当日报护理部，并交书面报告。 6、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的原因、经过、后果及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见和报表一周内报送护理部。 7、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事故进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 8、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分
14、析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 9、发生护理缺陷和事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。 10、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。 （五）护理查房制度 1、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1）护理查房主要对象 新收危重患者，住院期间发生病情变化或口头或书面通知病重或病危患者。诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）和高危患者。 （2）具体方法 1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入院、危重患者或手术前后的患者进行查房。 2）初级责任护士对分管患者的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护理部汇报。 3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“护理部查房”等。并根据上级查房时的要求实施护理。 4）查房过程中，根据病情需要，下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。 2、护理教学查房 （1）护理技能查房：观察有经验的护士技术操作示范，规范基础或专科的护理操作规程，学习临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色
