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1、表1 列举风险因素及分数评估清单评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科目标评估存在风险危急因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物感染源不明1从事内镜诊疗，清洗消毒人员应持证2规章制度不健全3手卫生不规范4未执行内镜清洗消毒灭菌流程5急诊内镜下取异物6职业防护不到位重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄70岁、昏迷、长期卧床、手术、糖尿病、癌症、养分不良、抗菌药物大量应用的病人接受侵入性操作患者、老年人、免疫力低下患者、手术后患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）中心静脉插管、放射治疗、
2、抗肿瘤化学治疗、运用免疫抑制剂、有耐药菌定值或感染1耐药菌定值或感染病人诊疗未按隔离求详细实施2标准预防落实不到位3灭菌内镜未达到手术室环境要求4无痛内镜诊疗病人其他表2 医院感染限制风险评估表及评分标准评估日期：2016-1-13 评估科室：消化内科科室存在的风险因素风险发生的可能性风险发生的严峻程度和影响假如发生风险，医院应对现状风险优先系数（RPN）风险水平风险排名高中低高中低低中高321321321手卫生依从性8多重耐药菌感染4抗菌药物运用前标本送检率 6 无菌技术操作 8无菌物品监测8 医疗废物管理8 年龄60岁3血液体液接触工作人员 9注：风险优先系数（RPN）=严峻性（S）可能性
3、（P）可测性（D）风险水平：RPN18风险水平定义为高，9RPN18风险水平定义为中，RPN9定义为低。 根据风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改看法及明确责任人，选择有效的防控风险方案表3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科任务目标实行措施责任人提高手卫生的依从性20%1宣扬手卫生相关学问、制度和措施2月进行手卫生调查并反馈科主任护士长院感质控人员抗菌药物运用前标本送检率30%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理运用抗菌药物2进行各类送检标本采集的宣教及培训3将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士多重耐药菌管理40%1学习各项多重耐药的管理学问培训2科内组织医务人员进行考核3.对病人加强监管，做好陪护的宣教4.护理员、保洁员培训指导教化科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员备注表4 针对科室风险防控要点评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科序号要点1以提高手卫生依从性为目标的监测2以降低医院感染暴发的风险为目的额监测3以规范一次性无菌物品运用为目标的监测4加强对清洁消毒工作的监管 5加强对内镜诊疗环境及内镜清洁消毒灭菌的监测
