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1、龙口市人民医院住院患者使用自备药品管理规定（一）住院患者自备药品指在住院期间患者使用本人或家属带入本医 疗机构内而非本院药剂科供应的药品。（二）医院原则不允许住院病人自备注射药品。非注射药品原则上也 不允许自备使用，仅在病情确需，经科主任同意的某些特殊情况下，方可 遵照医嘱使用。（三）住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并 且为患者病情所需。（四）特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理： 1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书（附件）”，并签名。2、患者确保自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，医 师方可在医嘱单上开具医嘱。开医嘱时，在该药品名旁注明“患者自
2、备”， 并写明用法和用量。3 、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存， 否则不予使用。若需由病房护士保管住院患者自备药品的，则应在“住院 患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效 期等。4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对，按医嘱给药， 并做好记录。（五）医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。（六）医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。（七）住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。（八）患者住院期间一律不得自行服药或注射胰岛素，所以药物必须 由医师下医嘱，护士执行。附件龙口市人民医院住院患者自备药品使用责任书
3、姓名性别年龄科室床号住院号诊断自备药品药物名称规格数量有效期备注使用理由医师签字：年 月 日患者 使用 自备 药品 的责 任与 风险本人从自身利益角度要求使用自备约品。但任何约物均具有风险，在根据 病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难 以避免的用药意外及并发症：1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休 克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。2、相关的约物不良反应。3、其他难以预料的意外和并发症。4、自备药品为假药、劣药等。上述情况医师均己讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风 险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗， 按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、 司法等途径来主张权利。且已杳看并认同药品保管环境，同意由科室保存，本 人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。患者签名：家属签名：与患者关系：年 月曰备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。
