门急诊病历管理与使用

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1、惠州市中大惠（亚试医行院）病历管理规范为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、 完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。根据卫生部 三级综合医院评审标准、医疗机构管理条例、医疗事 故处理条例、医疗机构病历管理规定及广东省病历书 写与管理规范的有关要求，结合中山大学附属第一医院病 历管理规范及我院实际情况，特修订本规范。一、门（急）诊病历管理与使用（一）门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料 和死亡患者急诊病历由急诊科保管。（二）医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存 就诊必备”。二、住院病历管理（一）基本要求1. 医院应为住院患者建立

2、住院病历。住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病 历由病案统计室统一负责保管。2. 住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。3. 门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时， 可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。4. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患 者的病历。5. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 历资料。（二）病案号管理1. 一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病 案号（住院号）。2. 患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。当患者 再次

3、入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号 填写在“住院病历首页”的相应栏内。3. 住院病历每页必须填写住院号和页码。（三）患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证） 上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基 本信息。因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请， 经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签 名后交医务科审批盖章。审批件随病历存档备查。（四）运行病历管理1. 病历妥善存放于病区专用病历柜。2. 病程记录须按规定时间内书写或打印后及时签名。3. 病历因医疗活动（如会诊、辅助检查）或复印、复制 需要带离病区时，病区应当指定专人负责携带

4、和保管 并做好登记，不允许患者或家属自行携带病历。4. 病区应当将收到的患者住院期间的检验、检查报告单 在 24 小时内归入住院病历。5. 患者出院后 3 个工作日内，经治医生将其病历认真检 查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登 记并保管。（五）回收病历管理1. 出院病历由病案统计室负责统一回收，集中管理。2. 病案统计室应按照档案法和统计法等有关规 定及病案信息管理的工作程序，对病案进行管理和终 末质量控制。3. 每周一、周三、周五（节假日顺延）上午由病案统计 室专人到病区，根据“病区工作日志”回收出院病历， 并与病区专人做好病历的逐份交接、登记确认。4. 出院病历必须在患者出院后

5、 3 个工作日内回收，死亡 病历必须 7 天内回收。每月 1 日上午回收上月出院的 全部病历（包括死亡病历），未能及时完成的出院病 历先复印病历首页，以确保各项病案信息和医疗统计 报表的及时上报。5. 病区在病历回收前应完成工作1) 按照我院病历书写基本规范实施细则及有关规 定，认真完成病历书写和首页填写，落实三级医师审核 和签名等工作。病历(含转科病历)存在的问题由出院 病区负责整改或督促整改。2) 按照“中大惠亚医院出院病历排列顺序指引”整理 病历，并检查各种检验、检查报告是否齐全。3) 注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新 生儿及婴儿死亡、孕产妇死亡报送情况是否已落实，防 止漏报

6、。6. 病案管理人员在回收时应完成工作1) 按时回收出院(死亡)病历，回收的病历应与“病 区工作日志”符合。2) 发现不符合要求的病历，应及时退回，限期修改， 并定期反馈与上报。3) 出院后 3 个工作日内未能回收的病历，应进行追踪， 并督促病区落实改进措施。7. 回收工作质量控制1) 病案统计室每月统计各病区病历回收情况、病历资 料(检查报告单)补送情况、不规范纸张使用情况及相关 同意书缺漏等情况，并以书面形式反馈给病区和管理部 门。（2） 各项统计结果将按相关奖惩制度进行处理。（六）封存病历管理1. 当医患双方发生医疗纠纷等事件患方提出封存病历 要求时，正常上班时间，病区负责人应及时向医务

7、科 报告。非正常上班时间需要立即封存的，向病区二值 以上医师或护长提出申请，进行临时封存，并于次日 向医务科报告。如封存病历为已归档病历，由病区到 病案统计室办理外借手续后完成封存。2. 申请人和或代理人均应提供患者身份证明、申请人 （代理人）身份证明和关系证明，代理人需提供经患 者或其法定代理人授权委托书。3. 封存病历材料时，均需申请人、院方代表同时在场情 况下，经签名或盖章确认无误后方可封存。上班时间 由病区医师和医务科工作人员作为院方代表。非上班 时间由病区二值以上医师或护长和行政总值作为院 方代表。病区临时封存时应注明“病历临时封存，待 x 月 x 日正式办理病历封存和复印手续”。4

8、. 封存病历原件前应完成下列工作：（1）整理病历并保证病历的完整性。（2）尽可能完整填写“住院病历首页”并复印供病案统 计室作医院统计报表使用。（3）病区复印完整病历资料，供病例讨论、专家鉴定使 用。5. 病历封存时应选用坚固的信封、资料袋或纸盒封装， 在封口各处签名确认，并在封面注明“封存内容”、 “封存时间”、“封存人”（患方代表、院方代表） 封存的病历可以是原件或复印件。6. 被封存的病历由医务科妥善保管，待医疗纠纷处理完 后应及时拆封并归还病案管统计室存档。（七）病历纸张管理1. 我院使用的各种病历纸张及表格统一规格为 21X 29cm。2. 需归档的病历资料必须经医务部门审批同意后方

9、可 归档。3. 启用新医疗表格或医疗文书申请流程： 病区向医务科提出申请，由医务科负责审核内容和病 案统计室审核纸张规格后，报医务科审批。必要时报 病案管理委员会审批。（八）病案保管规定1. 保存期限1）由医院保管的门（急）诊病历，不得少于 15 年。2）住院病历自患者最后一次出院时间计算，不得少于30 年。3）社会医疗保险门诊特定项目病历由医院保存不得少 于 2 年。2. 保管载体1）病历要求用纸张作载体保存，如有缩微病案（具备 法律凭证的永久载体替代品）作为合法替代品时，其 纸质病案可以打包存放或远距离存放。2）患者姓名索引、疾病和手术索引、分科登记和死亡 登记等可以采用纸质和或其它载体永

10、久保存。3. 病历保管质量缺陷与处罚标准1）损坏病历：各临床科室、管理部门工作人员因保管 住院病历不当，造成病历资料严重损坏不能辨认， 并对医院造成一定不良影响，视情节严重，根据具 体奖惩制度进行处理。2）遗失病历：各临床科室、管理部门工作人员因保管 住院病历不当，造成病历资料部分或全部遗失，无 法恢复病历原样，视情节轻重，根据具体奖惩制度 进行处理。4. 病历原件的销毁应经医院院长和病案管理委员会批 准决定。（九）病案信息安全管理规定1. 病案管理应用的硬件、软件及数据归医院所有。2. 使用病案者应保证病案资料和信息的安全，防止任 何人伪造、涂改、隐匿、丢失、抢夺、窃取、损毁 篡改、非法使用

11、和泄露患者隐私。3. 不得随意拷贝或打印病案信息资料。特殊情形，需 向科室提出书面申请，经主管部门批准同意后由病 案管理科提供。4. 各级人员应妥善保管账号和密码，对使用不当或未 经批准擅自对外提供病案信息，由此引发医疗纠纷 或泄露患者隐私并造成不良影响的，将根据情节轻 重和不良影响程度，追究当事人责任。（十）病案库房管理1. 设专门库房保管病案，库房符合档案库房建筑要求2. 做好病案库房“七防”工作，即防火、防潮、防高 温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。3. 保持病案库房温度14-24，相对湿度45-60%之间。 配备抽湿机，必要时抽湿。4. 定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及 字迹

12、变浅。5. 严把病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿 消毒后再入库。6. 病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记 手续；用毕及时上架。7. 严禁非病案管理人员进入病案库，出入病案库要锁 门，以防被盗。8. 病案库严禁吸烟，防止将明火带入库房。9. 病案管理科与相关职能部门（如保卫科）要按照制 度和流程检查库房的安全情况并记录。三、病案使用管理（一）基本要求1. 病案管理人员应按规定及时、主动地为医务人员和社 会提供病案信息咨询与服务管理工作。2. 借阅病历要办理借阅登记手续，病历借出后要在病历 架上使用示踪卡。3. 对患者出院 3 个工作日内仍在原出院科室保留的病 历，其他科室人员急

13、需应用该病历时，可与病案统计 室联系借用，并待病案回收后再办理借阅手续。4. 病历需在院内传递时，病区应指定专人负责，不得交 予患者或亲属自行携带。5. 使用者应注意保护患者隐私，不得随意透露病历内 容；妥善保管病历，不得在病历上标注、涂改、污损、 撕拆、更换和丢失页面及病历。6. 未经主管部门批准，不得私自拆开已装订病历，不得 使用翻拍等方式获取病历资料。7. 本院医师、进修医师、管理职能部门工作人员调离时，均须归还所借病历，方可办理离（科）院手续。（二）借阅权限1. 可独立申请借阅病历人员（1）为患者实施医疗活动的本院医师；（2）医疗服务质量管理部门人员；（3）因科研课题需要的本院医务人员

14、。2. 不可独立申请借阅病历人员（1）研究生；（2）进修医师；（3）实习医护人员及其他人员。（三）外借管理1.外借病历只限本院医师。下列情况之一，可按规定办 理病案借出手续。其它情况，只限在病案阅览室内使 用。（1）患者再次入院；（2）各类病例讨论；（3）临床教学和实习生考核；（4）医院管理部门接受检查。2.外借病案申请流程（1）临床工作外借病案：医师需填写“单份病案提取通 知书”，如委托非本院医师代借时，必须与经办人同 时在“单份病历提取通知书”上签名确认方可外借。（2）因接受检查任务，医院管理部门需要外借病案时， 应提出书面申请，经科室负责人、经办人签名后，报 病案统计室登记备案后方可办理

15、外借手续。（3）临床借出病案应及时归还，再次入院的既往病案借 出时限为再入院病人本次出院后 3 个工作日内，其它 情况的借出病案 3 个工作日内归还。因特殊情况不能 按期归还者，应办理续借手续。（4）外借的病案由借者妥善保管与保护，不得随意转借 他人。其外借病案发生问题由本院医师负责。（四）病案检索与科研调阅管理 病案管理人员应主动提供病案服务，努力提高病案 信息检索的准确率与利用率，根据用户需求及时引导其 应用便捷方式获取病案信息，避免不必要的手工摘抄。（五）病历（案）复印管理1. 医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构；（4）公安、司法机构；（5）其他机构。2. 病案统计室负责受理复印病历资料的申请并复印病历。3. 申请人应提供下列有关证明材料（1）申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明（身 份证或户口本原件，现役军人提供军人证）。（2）申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供 军人证；如代理人为律师，则还应提供律师事务所的 有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料 （