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1、小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎 症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时， 气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽 等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自 行缓解。诊断要点一、诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和 （或）清晨发作或加剧。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长。（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、
2、气促和胸闷。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆 性气流受限：一是支气管舒张试验阳性：吸入速效B 2受体激发剂（如 沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加$12%；二是抗 哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗 12周后，FEV1增加$12%；三是最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%。符合第（1）（4）条或第（4）、（5） 条者，可以诊断为哮喘。二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主；（ 2）临床无感染征象，或经较
3、长期抗生素治疗无效；（ 3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或） PEF 每日变异率（连续监测 12 周）220%；（ 6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上（ 1）（ 4）项为诊断基本条件。三、哮喘的分期及病情分级1哮喘的分期 分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症 状急剧加重；慢性持续期是指近3 个月内不同频度和（或）不同程度 地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是经过治疗或 未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3
4、 个月以上。2哮喘病情严重程度分级 主要用于初次诊断或已诊断但尚未 按哮喘规范治疗的患儿，作为制订起始治疗方案级别的依据。儿童哮喘严重程度分级严重程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓 解药的 使用活动受限肺功能05岁者适用）性作濒全激治 急发備用身素?T)2天 /周但 非每日 有症状12次/月2天/周但非每天使用轻微受限6个月 内$2 次.根 据发作 的频度 和严重 度确定 分级中度持 续（第 3级）每大有症状34次/月每犬使用部分受限重度持 续（第 4级）每天持 续有症 状1次，周每天多次使用严 受限5岁间歇状态（第1级）iE 常预计值 的80%FEF或FEW变异率V2O%01次年严重程度日间
5、症状夜间症 状/愁醒应急缓 解药的 使用活动受限肺功能 （翼岁 者适用）性作使全激治1 急发骚用身素那轻度持 彖第 2级2天 /周*但 非每茨 便用34次/月2天 /周，但 非每天 有症狀轻穢 受限FEV1 或 FEF 莎正常预计 值的80 %也 PEF 或 FEVi 变异率20%70%中度持续（第3级）每天有症状1次./周但非每晚有症状每天使用部分受限FEV.或 PEF 为正當预计 值的60%- 79%, PEF 或FEV】变 异率30%眾次. /根据发 作的频 度和严 重度确 定分级重度持续（第每灭持续有症k经常出 现適常 每晚均 有症状次使用严重受限FEV.或 PIT 正常预计 值的側,
6、PEF 或 FEV, 变异率V3O%3. 哮喘（急性发作期）严重程度分级 对哮喘急性发作期严重程度的分级是对病情做出正确的评估，便于及时有效的紧急治疗。哮喘（急性发作期）严重程度分级轻度中度重度危重度气促走路时说话吋休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单宇旌以说话精神意识可有焦 虑、烦躁常焦虑、 烦躁常焦虑、烦躁嗜睡r意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显増加减慢或 不规则辅助呼呱肌常无可有通常有胸腹反 常运动 活动及 三凹征哮鸣音气末期响売、弥漫双相响亮品漫减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇-脉（kt勺:不存在8060或治疗效应维持 汕88卜可能有发绡呼吸壇竭PaC(k
7、Pa)0, 950. 920. 900. 920+ 90注：（1）正常儿童清醒时呼吸频率上限：V2个月，V60次/分; 212个月，V50次/分;15岁，V40次/分;58岁，V30 次/ 分;（2）正常儿童脉率上限：212个月，V160次/分；12岁， 2d/ 同或A 2d/周 但峯次 出现有2次/周有V正常 预计值 或本人 最佳值 的so%在任何1周岀 现前述1顼特 征2 3 次/年未控制在任何 1周岀 现鼻2 项“部 分控制 中的体 征3次/年注：（1）评估过去24周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解 药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治 疗方案是否需要调整。四
8、、5岁以下儿童喘息特点 喘息分为3 种临床表型：早期一过 性喘息、早期起病的持续性喘息、迟发型喘息/哮喘。80%以上哮喘起 病于 3 岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往 开始于学龄前期；有相当比例 5 岁以下患儿哮喘症状自然缓解，对此 年龄儿童的控制治疗方案每年至少进行两次评估。5 岁以下喘息儿童 具有以下临床特点，应考虑支气管哮喘的诊断：多于每月1次的频 繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇 性夜间咳嗽； 喘息症状持续到3 岁以后。五、哮喘危重状态（哮喘持续状态） 指哮喘发作在合理应用常 规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现为哮喘急性 发
9、作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现 出端坐呼吸、语言连贯不通、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全征 象。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威 胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作（Lifethreateningasthma）。六、辅助检查1肺功能检测 肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病 情严重程度和控制水平的重要依据之一。对于FEV12正常预计值70% 的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于 FEV1 V正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受 限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日
10、变异率（连续监测12周）220%均有助于确诊哮喘。2过敏状态检测 对于反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配 合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或 血清变应原特异性 IgE 测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。3气道无创炎性指标检测 痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞，可作 为哮喘气道炎性指标。4.胸部X线检查 在无并发症的哮喘患者中，肺部X线检查大 多无特异性。但在重症哮喘和婴幼儿哮喘急性发作时，较多见两肺透 亮度增加或过度充气征象。七、鉴别诊断 支气管哮喘应与毛细支气管炎、肺结核、气管异 物、先天性气管支气管畸形、先天性心血管疾病等鉴别；咳嗽变异性 哮喘应与支气管炎、鼻窦炎
11、、胃食管反流、嗜酸性粒细胞性支气管炎 等鉴别。治疗原则总的防治原则坚持长期、持久、个体化、规范化的防治，以达到 并维持哮喘临床控制为治疗目标。急性发作期以快速缓解症状为主， 如抗炎、平喘治疗。常用药物有B 2受体激动剂和M受体阻断剂、糖 皮质激素及氨茶碱。慢性持续期和临床缓解期以防止症状加重和预防 复发为主，如避免诱发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重 塑，并做好哮喘的长期管理。最佳用药途径为吸入疗法。一、急性发作期的治疗1一般治疗 保持呼吸道通畅，注意湿化呼吸道，患儿取半卧 位以减轻呼吸困难，有缺氧症状时吸氧，注意饮食及休息。2病因治疗 避免接触过敏源，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱
12、因，疑伴有呼吸道感染时，需同时给予适当的抗生素。3. 吸入速效 & 2受体激动剂使用氧驱动（氧气流量68L/min） 或空气压缩泵雾化吸入，第一小时每20 分钟一次，以后根据病情每 14h 吸入一次重复吸入治疗，常用药物为沙丁胺醇或特布他林。无 雾化吸入器时，可使用压力型定量气雾剂，每次单剂喷药，连用4 10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。无条件使用吸入型速效B 2受 体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，每次剂量为1 : 1000肾上腺素 0.01ml/kg，最大剂量不能超过0.3ml，必要时可20min重复一次，但 不超过 3 次，应注意观察肾上腺素对心血管的不良反应。经吸入速效 B 2受体激动剂无效时，可静脉应用B 2受体激动剂，常用沙丁胺醇 15 u g/kg缓慢静脉注射（静注时间持续10min以上），病情严重需静 脉维持滴注时剂
