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1、护理质量检查细则1、严格执行“查对制度”（输血查对、发药查对、医嘱查对）2、患者身份识别：至少同时使用姓名、住院号2 项患者身份识别，使用“腕带” 作为识别患者身份标识3、熟练掌握跌倒/坠床的评估制度和应急处置的工作流程，对高位患者要主动告 知跌倒/坠床危险，采取有效措施防止意外事件发生4、熟练掌握压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗及护理规范，预防压疮的护理 措施5、严格执行静脉治疗护理技术操作规范6、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须 规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与 电话，复述确认无误后方可提供医生使用7、根据患者病情和（自理
2、能力）进行评定而确定护理级别，根据护理级别安排 具备相应能力的护士8、熟练使用维泵、监护仪、吸引器。并熟练掌握使用中可能出现的意外情况的 处理预案及措施9、规定医院每百张床位年报告10件。熟练掌握护理不良事件的上报，我科护 理不良事件至目前为止已上报 4 例，其中用药错误三例，意外事件（撞上一 例）10、病房护士总数与实际床位比0.4： 1 （床位使用率V93%）；病房护士总 数与实际床位比0.5： 1（床位使用率93%）；病房护士总数与实际床位比 0.6： 1（床位使用率96%，平均住院日小于 10 天；每增加 3%使用率， 护士配置应增加 0.1）11、为出院患者出入院个性化服务，对出院患
3、者进行健康教育、随访与预约12、操作时应与病人及家属有效沟通与交流，必要时签署知情同意书13、做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知，并有预约入院、出院14、认真落实出院病人的健康宣教，重要患者的随访15、科室开放床位 60 张，护士 26 人（全为真人，包括病休和产休）16、重点是：各组护士必须树立掌握分管患儿的十知道及分级、评估以下附各项制度）查对制度一、医嘱查对1、处理长期医嘱或临时医嘱是要记录处理时间，签全名，若有 疑问必须问清无误方可执行。2、每班护士对当日医嘱要进行查对，在医嘱查对本相应项目栏 内签全名，如有问题及时纠正。护士长须每周亲自参与医嘱 查对两次以上，
4、以红笔签全名。3、长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱须两人核对无误方可执 行。4、在抢救和手术中执行口头医嘱时护士应复述两次，得到医生 确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。二、给药查对1、给药前必须严格三查八对。三查：给药前查、用药中查、用药后查、 八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法、品 有效期2、清点药品时和使用药品前要检查药品质量，看有无变质、浑 浊、沉淀、变色、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如 不符合要求不得使用。3、摆药后必须经第二人核对无误方可执行。4、对易导致过敏的药物，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒麻限剧药时，要经过反复核对；静脉用药要注意有无变质、瓶口
5、松动、裂缝等。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。输血查对制度1. 采集血型、交叉配血标本时，护士必须双人仔细核对医嘱、输血 申请单、标本标签、试管条码，核对床头卡、腕带，请患方陈诉患者的 姓名、确认各项信息无误后才能采血。2. 领血时，认真做好“三查十对”。三查：查血袋标签是否完整清晰、 血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常：十对：核对病人床号、姓名、 性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及 有效期。3. 输血前，由两名医护人员再次查对输血医嘱及执行单，核对交叉 配血报告单及血袋标签内容，血型与受血者无误，血袋无破损渗漏，血 液无凝块且颜色正常。准确无误，方可输血。4
6、. 输血时，必须由两名医护人员带医嘱执行单、血型单交叉配血报 告单共同到病人床边，再次双人执行输血“三查十对”，确认一致后进行 输血。5. 输血完毕，再次执行“十对”（病人床号、姓名、性别、住院号、 血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。病人身份识别制度一、住院病人身份识别制度1. 核对病人入院资料与电脑录入信息，请病人或其近亲家属确 认病人姓名书写是否正确，相关工作人员有责任依据患者的身份证、 户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写 患者的姓名、性别、年龄等。2. 所有病人住院期间必须安置床头卡，佩带腕带，主班护士或 责任护士均须填写准确、完整（条件
7、许可时打印二维码腕带），均须 二人核对无误。3. 护士为病人进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食等各项操作、治疗、护理、检查及转运前，必须对患者身份进行 识别，准确无误后方可从事诊疗活动。4. 诊疗操作前，至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别 的方法。我院患者的身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪 护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。不可以问病人“你是 XXX 吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，病人的回答与手 中的信息核对无误方可执行操作。5. 对无法有效沟通的病人，如手术、昏迷、神志不清、无自主 能力的重症病人、新生儿及不同语种或语言交流障碍、镇静期间
8、的病 人，必须按规定使用腕带标识，各项诊疗操作前核对床头卡、腕带， 准确识别病人身份。6. 病人在进行检验、放射、CT、MRI、超声、高压氧等诊疗时， 操作者须认真核对病人腕带信息，并让病人或其近亲属陈述病人姓名 再次核对，以确保病人实施检查时的身份正确。7. 若腕带损坏，应及时更换，再二人核对无误，并向病人宣教， 以取得配合。8. 各级护理质量控制小组定期检查腕带使用情况，有督导并记 录。二、门诊病人身份识别制度1. 使用患者姓名和就诊卡识别。2. 门、急诊病人有病人或家属提供病人信息，病人或家属自己 书写病历楣栏信息。对暂时无法识别身份的患者，要在病历上注明原 因，待明确身份后再按病历书写
9、规范补写。3. 急诊留观、昏迷、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴手腕带， 填写准确、清晰、完整。4. 交接病人病情、治疗、药物等，至少以2 种方法识别病人身 份（如病人姓名、性别、年龄），在转科交接记录上登记签名。三、转科交接病人身份识别与登记制度为确保急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室之间 病人转科交接的顺利进行，保障病人安全，在转科交接过程中，须加 强病人身份识别。病人需要转科时，护士办理好转科手续，电话通知转往科室，并对病人情况做简要介绍，接受科室做好迎接病人的准备。检查病人的腕带、生命体征、药物治疗等，整理病历，准备物品， 据实填写转科记录。必要时备抢救物品，确保病人转运过程的
10、安全。与接收科室进行详细交接，接收科室护士让病人或其家属陈述病 人姓名，确认病人身份，并认真查看病人情况，包括病情、皮肤、药 物、检查等。无疑问在转科记录上签字、确认。4. 转科交接时发现的问题有交班科室负责，做好记录；接班后如因交接不清发生问题，由接班科室负责。住院患者身份识别腕带管理制度1. 重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU）、手术室、急诊室及手术、神志不清、精神障碍、失语、新生儿及儿童、无自主能力的重症患者等，必须使用腕 带标识。2非手术科室用蓝色腕带，手术科室用红色腕带，一般由责任护士填写，产房由助产士填写新生儿腕带。3. 腕带应清晰注明患者所在的病区、床号、住院号、性别
11、、年龄、诊断、过敏史、血型、可视电话、手术名称及部 位等信息。新生儿腕带应注明母亲姓名、新生儿性别、 出生时间、体重等。4 .患者佩戴腕带标识应准确无误，松紧适宜戴于手腕部，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，局部血运良好。原则上佩戴于患者左手腕部，特殊情况可戴于右手腕部或脚裸处。5 .医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好，字迹清晰。发现腕带缺失或字迹模糊，需及时补戴或填写清楚。6. 做治疗护理操作时，详细核对患者的有效信息，无误方可执行。7. 患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。患者跌倒/坠床预防及报告制度1. 护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者
12、是否存在跌倒（坠床）危险因素，对入院、病情及用药变化的患者重点关注。2. 对存在跌倒/坠床危险因素的患者，要及时制定防范计划，使 用预防跌倒/坠床的设施和具体措施，酌情填写跌倒/坠床护理评估 及措施记录表，做好交接班。3. 主动告知患者及家属跌倒/坠床的危险及预防措施，使其充分 了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。4. 加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排 家属陪伴，对有自我伤害倾向的患者及时进行心理干预。5. 科内定期为护士组织跌倒/坠床防护知识的培训活动，在查房 及护患沟通会对患者及家属予以跌倒/坠床相关知识的健康教育。6. 如果患者发生跌倒/坠床，应按如下要求进
13、行： 本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对 患者身体健康的损害或将损害降至最低。 值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写患者跌倒/ 坠床报告表一式两份，一份 24 小时内上交护理部。周末及节假日 报告护理部值班人员。 护士长要组织科室人员认真讨论，在报告表上填写改进措 施，并落实整改。7. 患者转科时，跌倒/坠床护理评估及措施记录表交接到新科室继续记录。8. 发生患者跌倒/坠床的科室有意隐瞒不报（超过 48 小时仍未报 告护理部），事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效 考核。9. 护士站记事牌记录跌倒 /坠床及跌倒/坠床高危患者床号、姓 名，建立跌倒管理文件夹
14、并定位放置，护士全员知晓跌倒/坠床相关 患者，掌握报告流程，按时进行观察、护理与记录，每班交接，积极 配合跌倒管理小组的督查管理。10. 护理部跌倒管理小组定期（每周三）对跌倒/坠床或跌倒/坠 床高危患者跟踪督查，促进各科室提高跌倒/坠床防范意识与管理成 效。11. 护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理 工作。附:跌倒/坠床预防措施1. 加强陪护。2. 固定病床轮子，悬挂警示牌。3. 指导病人正确用药、告知注意事项。4. 用护栏并稳妥固定。5. 使用约束带。6. 将物品放置于病人易取处。7. 保持病区地面清洁干燥、光线充足。8. 清除病房床旁及走道障碍物。9. 穿合适的衣裤鞋子
15、。10. 加强巡视，及时发现并满足病人的需要。11. 下床/如厕予以陪伴或协助。12. 教导渐进式下床。13. 教导辅具正确使用方法及置于适当位置，并检查刹车功能、 稳固性。压疮风险评估与报告制度1对每位入院（或转入）病人进行护理查体，评估其皮肤状况，记录于首次护理评估单进行压疮风险评分（成人患者使用Nor ton 评分表，对儿童患者使用Braden评分表）。2. Nor ton评分W14分或Braden评分W18分，须告知患方有压 疮发生危险，将压疮风险评分及护理措施记录于护理记录单。3. 若入院（或转入）时护理查体发现带入压疮，须告知患方并请患方确认签名，记录于首次护理评估单，以后随时告知患方压 疮动态及处理情况。4. 长期卧床病人（所有一级护理病人，部分二级护理病人，住 院期间病情变化者、告病重及告病危病人，部分术后病人），须每周 至少评估一次压疮风险，评估一次皮肤状况（病危者每班评估），及 时记录皮肤状况、压疮风险评分及护理措施。5. Nor ton评分W14分（或Braden评分W18分）者，常规填写 压疮/压疮高危病人评估报告卡（以下简称报告卡）一式两份 （一份上交护理部，一份病区留存并跟踪登记。），在护理记录单上每周
