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1、邹城市田黄镇卫生院手术知情同意书姓名： 贾广菊性别： 女年龄： 66 岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 左前臂肌腱断裂， ，需要在局部麻醉下进行伤口探查+肌腱吻合术+清创缝合术+石膏外固定术。肌腱断裂是指肌腱及其周围组织的完整性、连续性中断。常导致患肢功能障碍，需及时手术修复。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹
2、等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外,危及生命；2) 出血；3) 术后出血,再次手术止血可能；4) 感染，伤口愈合不良；5) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；6) 肌腱坏死、粘连；7) 术后石膏固定可出现关节僵硬、活动受限、骨筋膜室综合征。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特
3、殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日第 1 页 共 2 页
