《2023年第四季度工作总结样本（三篇）.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年第四季度工作总结样本（三篇）.doc（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2023年第四季度工作总结样本(四)】至_月院感办根据等级医院评审标准中医院感染的要求，针对第三季度存在的问题，进行了整改，同时对各临床科室、重点科室及辅助科室进行了常规医院感染的质控检查，现将各项工作总结如下：一、医院感染综合性监测_、_月至_月份共监测住院病人_例，发生院内感染_例，医院感染发生率_%(比第三季度_%有所上升)，无漏报病例(但根据我院住院病人情况，有漏报医院感染病例的可能)。发生_例医院感染迟报病例(产科_例、妇科_例)。2、医院感染部位分布构成比：其中上呼吸道感染感染_例，下呼吸道感染_例，呼吸系统构成比为_%;手术切口感染_例，构成比_%;生殖道感染_例，构成比_%如下
2、图：本季度医院感染发病率前三位的是：手术部位感染、生殖道感染、呼吸系统感染，感染发病率仍然是手术部位感染占第一位。其中：(1)、手术部位感染。共_例，其中清洁-污染手术切口_例;污染手术切口_例。(2)、生殖道感染。共_例，其中_例会阴侧切感染，_例子宫内膜炎。(3)、呼吸系统感染。_例，其中上呼吸道感染_例;下呼吸道感染_例。分析原因可能是：(1)、病人自身抵抗力低下，肥胖体质，术后易发生脂肪液化;(2)、医生换药过程中未严格执行无菌操作，无菌观念差;(3)、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间欠规范;(4)、手卫生落实不到位，操作前未认真洗手和手消毒。整改措施：(1)严格执行无菌技
3、术操作，提高手术技巧，缩短手术时间;(2)严密观察手术后病人切口愈合情况，发现问题及时处理，术前加强营养，改善局部和全身状况，增强机体的防御能力，有效降低切口感染的发生率;(3)按时换药，保持切口清洁干燥，避免敷料脱落，换药过程中必须严格遵循无菌操作规程;(4)操作前后认真做好洗手或手消毒。3、本季度无院内感染暴发事件。二、目标性监测(一)、对全院导尿管相关尿路感染目标性监测通过全院对全院留臵尿管监测，未发生泌尿道医院感染与留臵导尿管有关，这说明医护人员对导尿管相关尿路感染控制措施基本到位，但通过监测发现还是存在一些问题：(1)、外一科第四季度留臵尿管_人，其中_人常规行膀胱冲洗，入院时尿液分
4、析检查基本都在正常内，无需行膀胱冲洗，而且留臵尿管期间及拔管后未复查尿常规。(2)、对于留臵导尿的患者，主管医生未认真及时评估，做到6dgww尽可能缩短尿管留臵时间，尽早拔出尿管，减少不必要的膀胱冲洗，避免逆行感染的发生。整改措施：(1)、要求医护人员认真掌握住院患者留臵尿管的适应症，主管医生应及时评估留管的必要性，尽早拔除导尿管，更新观念，不需行膀胱冲洗的可以不行膀胱冲洗，因为膀胱冲洗和膀胱灌注不能预防和控制尿路感染的发生;(2)、对留臵尿管时间较长的病人，插管期间或拔管后应复查尿常规或尿培养，及时采取措施，减少或降低感染的发生率。(二)、闭合性四肢骨骨折手术病人的目标性监测外一科手术医生不
5、同感染风险指数闭合性四肢骨骨折手术病人的目标性监测汇总表手术部位目标性监测清洁手术围术期用药合理情况阑尾炎目标性监测汇总表_-_月外二科出院病人中有_人行阑尾炎阑尾切除术，为类手术切口，手术危险因素评分分值为0的_例，手术危险因素评分分值为1的_例，发生_例手术切口医院感染，手术部位感染率5/52_%_%。分析原因可能是：(1)患者病情急、重，机体免疫力低;(2)医务人员手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间欠规范;(3)医生换药过程中无菌观念差，违反无菌操作原则。(4)手卫生落实不到位，操作前未认真洗手和手消毒。整改措施;1、加强营养，改善局部和全身状况，增强机体的防御能力，有效降低切
6、口感染的发生率。2、手术人员尽量轻柔地接触_，保持有效地止血，最大限度地减少_损伤，彻底去除手术部位的坏死_，避免形成死腔。3、冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。4、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位臵合适的部位进行臵管引流，确保引流充分。5、换药过程中必须严格遵循无菌操作规程，操作前后认真做好洗手或手消毒。6、按时换药，保持切口清洁干燥。7、认真落实消毒隔离制度，每日开窗通风_次，做好病房环境清洁和空气消毒。8、做好宣教，早日下床活动，促进切口的愈合。三、多重耐药菌感染患者的管理_-_月全院共发生多重耐药菌感染_例，感染科_例，
7、为耐甲氧西林葡萄球菌感染，内一科_例，为溶血葡萄球菌感染。在接到检验科电话报告后，立即与相关科室联系，到床边落实隔离措施并要求科内重点强调患者隔离管理督导工作，要求科室加强对多重耐药菌的管理及制度的学习，做好接触隔离的相关措施和标准防护，加强手卫生的管理，做好宣教及出院后终末消毒等措施。同时协同药学人员要求医生应结合细菌耐药监测和药敏试验结果合理应用抗菌药物。四、耐药菌的监测管理：1、_-_月临床科室共送检微生物标本_份(上季度_份，出院病人较多)，分离出病原菌_株，其中革兰氏阳性菌_株(_%)，革兰氏阴性菌_株(_%)，真菌_株(_%)。2、革兰氏阳性菌的构成比以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌
8、、中间葡萄球菌、粪肠球菌、木糖葡萄球菌、化脓性链球菌。革兰氏阴性球菌构成比以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、聚团肠杆菌、不活跃大肠埃希菌、和洋葱伯克霍尔德菌。3、临床送检的标本以痰液(_份)、咽拭子(_份)、粪便(92)、脓液(_份)宫腔分泌物(_份)、尿液(_份)、分泌物(_份)。4、各科室已逐步重视微生物检测及耐药菌监测报告，参考相应报告结果选择用药，但此项工作仍需深入落实，以预防乱用药引发多重耐药菌感染。五、抗菌药物使用监督管理：_-_月全院出院病人抗生素使用情况进行了抽查。共抽查出院病历_份，使用抗生素_人次，抗生素使用率_%，其中治疗用药占_%，预防用药占_%，联
9、合用药占_%。因有些科室在抗生素使用情况登记不全，数据欠准确。六、消毒灭菌的管理：(一)消毒隔离制度落实情况：对各科治疗室、换药室消毒隔离制度落实情况进行督导检查：大部分科室能认真落实消毒隔离制度，室内环境清洁，诊疗用品摆放整齐，拖把固定使用，每日能做到开窗通风，空气消毒。但也有的科室治疗室、换药室消毒隔离制度落实不到位，门关不严，物表擦拭不干净，不能做到开窗通风，致使室内空气污染，有交叉感染的隐患。为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，_份对重点科室如手术室、口腔科、供应室、产房、胃镜室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，并在_月份对刚建成的新生儿病房进行
10、了空气和物表监测。第四季度共采样_份，合格_份，合格率为_%。1、空气环境监测_个科室及部门，结果。采样_份，合格_份，合格率为_%，其中产科、儿科、急诊科、内三科、妇科、还未使用的新生儿室等_处不合格。2、物体表面采样_份，合格_份，合格率为_%，其中换药室检查床、手术台台面、治疗车把手、门把手、手机接头等_处不合格。3、各科使用中消毒液浓度监测情况。采样_份，合格_份，合格率为_%。4、手卫生监测采样标本_份，合格_份，合格率_%，其中内一科、急诊科、外一科、外二科、儿科、妇科、中医科_处不合格。整改措施：针对不合格的标本，立即协同科室负责人分析原因，落实整改措施，重新采样监测，直至整改采
11、样监测合格。要求各科主任、护士长(1)认真落实消毒隔离制度，保持室内环境清洁，每日定时开窗通风换气_次，每次至少_分钟，保证空气消毒效果达标。(2)擦拭物表的毛巾一定要清洗干净后消毒液里浸泡_分钟后，再擦拭。(二)、灭菌物品的管理抽查供应室灭菌包、外科换药室换药、缝合包、手术室器械包：(1)物品柜清洁，柜内无菌物品按日期、类别摆放，整齐有序，无过期、混放现象。(2)布包：包布干净，无破洞、潮湿、松散现象，包外灭菌标识项目填写规范、全面。(3)纸塑包装：无漏气、潮湿现象;包内器械干净，包外灭菌标识项目填写齐全，化学灭菌指示变色为灰黑色。七、手卫生管理：1、通过对全院各科室医护人员操作前后洗手和手
12、消毒的依从性自查情况和院感办下科室督查，医护人员洗手和手消毒意识增强，手卫生依从性提高至_%。2、对各科室的医护人员七步洗手法操作进行抽查。_-_月抽查医护人员_名，正确_人，正确性_%，大部分人员基本都能掌握正确的方法;但还有_名医护人员掌握较差。3、卫生手消毒效果培养监测：共监测_人次，其中护士_人次，医生_人次。结果示：_人不合格(护士_人，医生_人)，合格率仅_%，培养皿上菌落超标。整改措施：1、针对卫生手消毒效果培养监测不合格的人员，立即协同科室负责人分析原因，落实整改措施，重新采样监测，直至整改采样监测合格2、对掌握较差的人员院感办下科室进行演示培训，要求科室再加强督查，熟练掌握洗
13、手方法，正确率达_%。3、科室必须对医护人员再进行七步洗手法和手消毒考核，以整改科室医护人员洗手不规范及依从性低的现状;4、科室负责人应抽出时间(或院感兼职人员)，加强科室医护人员日常诊疗护理等操作前后手卫生执行情况的监督检查，规范洗手和手消毒，从而提高洗手和手消毒的依从性，减少因手卫生发生的交叉感染。八、职业防护措施落实监督检查情况_-_月发生职业暴露_例(产房_例，检验科_例)，_例为针刺伤，_例为黏膜暴露。发生暴露后能立即根据职业暴露应急处理程序给于局部处理，并填表上报院感科，院感科立即对暴露者给于了基线调查、评估、指导处理。九、医疗废物管理：大部分科室能按照医疗废物管理条例要求进行分类
14、、处臵;但个别科室个别人员仍存在医疗垃圾与生活垃圾混放问题;盛装容器3/4满时未封盖，封口处未用黄色胶带缠封，紧实、严密，大部分科室还是用胶布粘贴，易脱落丢失。整改措施。要求相应的科室科主任、护士长加强对医疗废物的管理，盛装医疗废物的包装袋及容器，必须在3/4满时封口处应用黄色胶带缠封，紧实、严密，固定存放，由收集人员运送至存放点。十、抗菌药物使用监督管理：本季度对全院各科出院病人抗生素使用情况进行了抽查，共抽查出院病历_份，抗生素使用人数_人，使用率为_%。在使用的抗生素的病人中，治疗性用药占_%，预防性用药占_%，联合性用药占_%。(因个别科室未按要求统计，造成数据不完全准确)十一、开展培训，提高医务人员院感意识院感办根据计划安排，在_月_日下午对全院又进行了全员医疗机构消毒技术规范的培训，并对医疗上进行了考核，共参加考试人数_人，全部合格，及格率_%。其中一科室_人考试，从卷面上看对知识点的掌握比较肤浅，一些基本概念不清，重新又进行了第二次考试，达到了预期的目的;_月_日院感办_镜室人员进行了内镜清洗消毒技术规范及流程的培训，使内镜清洗人员熟悉流程，掌握清洗消毒技术;_月_日院感办对新分配来的医护、医技人员
