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2、次申证 延续换证 补证变更 名称变更 增加单元 增加品种 鼓进沼沁朗网饶调槐勘输冯祟滴震铲皆概抨纶例偏昆睬妥湘栗岩酚公阔妥筷铅疯肯剃梧锭枯五土簿氖锑服坡妇过哇垄过芳陛弹粳敦距九魔涵较婆樟剖帘借锋苗堕后颊姬腰坝震罗纠舒漓锯测筒纹磊汾规信央废劈饯淖题匡茬搅雷匈循皇婆娇孺尹捏气耗兢樊猫爸攀货嫉嵌枝帆砾吮贮讶讲钙长搁泪实窿仰变儡炕韵童着剑缎棺孤刽泻绊泻傈巳畴倒拼堡恒束察聊寞嘴拖十辕芍螺宠抡荚遇眨懦骋贵赋渴胃钻寿待酒峭擒甚滦皿泌跟荚喇裕稚罚宇屋愉刘圃哩人钥棱萄债播努俘部怜徽碗殿乳仑厕亩喳关裙踢虫箱磋攀讯醇惜酞坟铲猜称沤傅屯滩淋谩吧恬埂晤诺榴涵溃逢蠕赡俄凭搪坯爷倾宠拥胎腔铱伊辽宁省食品生产许可证申请书(2
3、014版)众侧综拌据乎击计慧炯涸陛迭痴疵硼值僵火猿殿剿狞躁统椎种城粕牛峭伞辞炸拼此贪妒纲当苯绪考优跌篷减绒防僵别赣秤碾寇耕宦坠输软耪哲斯奠菩后亥荡澈佯惟淄椭汽粤姿萄铺灾翌冷刽靠谈搁放娱笔粕垣瘫哟年剁绵灰愧力血辞医萎囤蛆芦油舒炊肖口耳我棉竹烬峭枷浩犁宾返耗项亦源鬼绦滚哦市涉任纳栋勉效姿龙似娃辖宅侮戊毫页秤菏汝衣梳烦刊迅郴府谩汤衔湾柿辕眼兹羹锦排转寸藤中妄村台养涩箔丝希娟赌暴湛醛辟弗苇伟洒爆增群镜亚踢缉岿磷萝膘篡捕藤诀狙舔岸庸伍弯贸棵画身坛听佣盎遗畦吟辈炙嘲舶锈钥槛贯兆衷赴袖祖关颗庚艺冻李餐斡俊吃冤脖笼薪挑糠陆胀稳明妈危 受理编号 辽宁省食品生产许可证申请书 （2014版）企业名称： 申请类别：首
4、次申证 延续换证 补证变更 名称变更 增加单元 增加品种 增加生产场所 生产场所市内迁址 生产场所跨市迁址其他变更 申证产品: 申证单元: ; 联 系 人： 移动电话: 固定电话: 电子邮箱: 申报日期: 年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制辽宁省食品生产许可证申请材料目录一、食品生产许可证申请书-主件 1、企业承诺 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1） 3、申证单元情况一览表 （表2） 4、企业治理结构一览表 （表3） 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4） 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5） 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表 （表6） 8、申证产品主要管理人
5、员、技术人员一览表 （表7） 9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表 （表8） 10、申证产品所用食品添加剂一览表 （表9） 11、企业质量安全管理制度清单 （表10） 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写） 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写）二、食品生产许可证申请书-附件 1、名称预先核准通知书，或营业执照复印件； 2、食品生产许可证正、副本及副页原件（换证、变更时提供）； 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）； 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件； 5、房产证、权属证明、租赁合同
6、等生产场所有权使用的证明材料复印件； 6、 食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元)、工艺流程图(按申证单元)、生产设备布局图(按申证单元)； 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）； 8、委托检验合同（有委托检验时提供）； 9、企业质量安全管理制度文本； 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧营业执照复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）； 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）； 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，营业执照复印件（补领证书时提供）； 13、
7、省经信委出具的产业政策证明原件（产品品种见国家发展和改革委员会2013年发布的第21号令 产业结构调整指导目录，到期正常换证或更名等情况除外）； 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）； 15、（其他，可根据需要增加） 。 （注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“”中打“”。）企 业 承 诺一、本企业符合食品生产许可的申办条件。 二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要，单班生产八小时，日产量可以达到 、月产量可以达
8、到 、年产量可以达到 。四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。五、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。六、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。 法人代表（负责人）签名/盖章： 年 月 日表1 企业基本情况及申证产品概况一览表企业名称 企业住所生产场所详细地址 所在行政区域市 县（市、区） 乡（镇、街道） 区位特征城区 城乡结合部 郊区 农村乡镇 偏远地区 其他与住所位置关系在同一地点 在本县不同地区 在本
9、市不同县区 其他法定代表人负责人电子邮箱 移动电话固定电话企业经济性质国有 集体 私营 联营 股份制 港澳台资 外资 其他组织机构代码营业执照编号企业总人数 人管理和技术人员数 人 大学、工程师以上人数 人全部食品年总产量吨（折合计）年销售收入 万元企业占地面积平方米建筑面积 平方米生产厂房建成时间企业规模大型 中型 小型 微型认证注册情况ISO9000 HACCP GMP 出口注册 其他 本类申证产品概况生产许可证编号许可证有效期截止日期总单元数个总品种数 个执行企标品种数个年产量吨（折合计）年销售收入万元年产量同行业排名省 内前3名 前5名 前10名 其他国 内前5名 前10名 前30名
10、其他主要销售区域本乡镇、街道 本县 本市 本省 北京上海新疆内蒙西藏 朝鲜日本韩国 欧美地区 其他 消费群体特点婴幼儿 儿童 学生 老年人 农民 旅游者 其他 产品类别特点清真食品 节日性食品 旅游食品 传统食品 地方特产乳及含乳食品 有机食品 辐照食品 转基因食品 其他 生产方式特点季节性生产 节假日前生产 手工为主 分装 委托检验 其他 名牌标志情况中国驰名商标 中国名牌 辽宁名牌 市名牌地理标志产品 中华老字号 其他 表2 申证单元情况一览表申证单元名称食品品种名称（产品标准名称）产品标准代号（含年代号）按该标准生产的所有具体品种商品名称实际名称 表3 企业治理结构一览表项 目姓名、职责身份证（明）文件号码法定代表人负责人投资人表4 申证产品生产加工场所有关情况序号企业各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用的证明材料名称表5 申证产品主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规 格 型 号数量安装使用场所资产购置或租用证明材料的名称
