拔牙知情同意书

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1、拔牙知情同意书拔牙是一种手术， 但由于现代科学技术的限制， 患者在拔牙过程中、 术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果， 现特向患者（或患者委托代理人） 患者家属告知如下：1. 拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外2. 拔牙过程可能中因个体差异、局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛3. 拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态 （如粘连等） 导致牙折、断根，需要增隙扩大创面后才能拔除，有时牙根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察（视创口愈合情况而定）4. 拔牙过程中可因牙槽骨的特殊解剖形态或者病理状态（如粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断

2、、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5. 拔牙中牙根可能进入上颌窦、邻近软组织、咽旁间隙、翼颌间隙需进一步手术才可去除6. 拔牙可以起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、邻牙或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、麻木7. 拔牙后可能局部出血、肿胀、疼、痛感染 ( 干槽症 ) 、暂时性张口受限、暂时性头昏、头疼8. 若有慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、血液病等病史）或有心理和精神疾病等病史的，应如是告诉医生，以便医生权衡手术的安全性，否则后果自负9. 其他患者或患者家属在认真阅读上述内容，询问有关事项后，经慎重考虑，表示理解上述医疗风险，同意手术，签字为证 :患者签名：或患者家属签名：与患者的关系：医生签名：签字日期：年月日