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1、癌痛患者病历书写要点入院记录 :现病史 :中有癌痛及治疗的简述;体格检查:生命体征增加NRS, 即疼痛评分。( T、 P、 R、 BP、 NRS) .首次病程记录:体现全面疼痛评估分数或24 小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况;诊疗计划中有疼痛评估及治疗(如给予全面疼痛评估,填写BPI表,止痛治疗。)病程记录 :癌痛患者知情同意签署。每周一次临床药师查房记录(格式同上级医师查房): 内容包括:疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。疼痛不稳定或更换药物,应有分析记录,随时记录;疼痛稳定的至少 3 天记录一次。内容应包括:NR骅分,疼痛程度,性质,持续时间,
2、能否忍受,是否影响睡眠、休息、活动。有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化,用药后观察,有否不良反应(便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制)及处理;疼痛评估及处理。体现WHCE阶梯止痛原则,以口服为主要给药途径,按时给药,因病施治,及时有效镇痛,止痛治疗效果评价分析。会诊和病例讨论记录:爆发痛发生、评分、处理,疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。疼痛稳定时,再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。出院记录 :入院时疼痛评分及病情变化,诊治过程,出院前疼痛评分,出院医嘱,出院带药,用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。更改或增添表单:疼痛评估量表(PBI)表。体温单增加疼痛评分栏,每日至少记录一次疼痛评估分数。疼痛护理记录单癌痛护理、宣教记录要求 :严格执行医疗质量、医疗安全核心制度和病历书写基本规范及处方管理办法,严格执行 WHCE阶梯止痛原则,按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。因病施治,体现个体化治疗,提高癌痛病人的生存质量。其他增添:病床疼痛评估表、宣教爱心卡、 癌痛知识宣教栏及宣教资料。宣教室 :电教设备设施、宣教计划及讲座资料。