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1、2021 年感控管理科工作计划为进一步加强医疗机构感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人 民群众身体健康与生命安全，我科根据医院感染管理办法医院感染监测规范、三级 综合医院评审标准实施细则（2020版）及十项制度制定主要工作内容。以医院感染监 测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，着力推进医院感染预 防与控制工作的可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。教育引导全体工作人员践 行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要 素之中。针对上年度存在问题持续改进，特制定2021年医院感染管理工作计划：一、进一步完善医院
2、感染制度，规范医院感染管理体系2020年新冠肺炎疫情发生以来，感控被赋予了更高的要求，国家出台的很多新的行业 标准对感控工作是一个巨大的推进和挑战。我科将在2021年依据各项新规的要求，梳理、 修订和完善我院感控制度和流程，为降低医疗风险提供行为保障。1、根据2020年国家持续新出台的相关法律法规、标准和规范，2021年继续严格执行 医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）的医院感染分级管理制度、感控监测及报告管理制度、感控标准预防措施执行制度、感控风险评估制度等十大核心制度。并根据2020年 科室感控动态记录存在问题重新规范科室对医院感染管理工作手册、医院感染控制质量督查 标准、各种消毒登记及
3、填报表的书写，更利于感染防控工作落实实施。根据2020年年终检 查重点及存在问题结合我院实际情况，目标是以河南省三级综合医院执业评审标准细则 （2020 版）各项条款，以整合医院感染资源并突出 PDCA 管理模式，全院性达到提高管理 质量。2、按照医院感染管理办法要求，根据我院临床科室增加及人员变动，本年度根 据科室人员调整将及时变更科室感控管理小组成员，充分发挥科室感控管理小组 作用，结合法律、法规及我院规章制度修订本科室的感控制度与措施，切实做好 医院感染控制措施的落实，保障医疗护理安全。并针对我院医院感染预防与控制措施 的落实、医院感染监测、消毒隔离措施落实、职业防护、重点部门修建、新制
4、度修订等情况 组织感控管理委员会委员于每季度召开感控管理委员会会议1 次，讨论解决我院感控管理中 遇到的疑难问题，总结、布置工作，若出现重大医院感染暴发及特殊事件及时召开会议。二、加强环节控制，促进医院感染管理质量持续改进依据医院感染质控检查标准，每月对全院进行质控考评，同时有重点的对各科室及重点 部门进行质量检查，提高医院感染控制的执行力。充分发挥三级感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室感控管理小组成员的作用，强化 临床科室一级质控体系，通过对科室感控小组的规范管理，认真落实医院感染相关制度，坚 持“早发现、早报告、早控制”原则，采
5、取有效措施，降低院内感染的发生，避免医院感染 暴发事件的发生。2、督导临床科室定期召开科室感控管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作 中存在的问题，制定整改措施，积极整改，并完善相关台账。感控管理科每月对各临床科室 医院感染工作质量进行检查考评，并对存在问题开展反馈，落实整改到位，确保医院感染管 理质量的持续改进。3、发挥科室感控小组主观能动性 、科室感控医生、护士需由科主任、护士长指定，应具备一定的临床专业能力，有良 好的沟通能力等，在科主任、护士长及医院感染管理科的指导下进行工作。 、科室感控小组成员需履行工作职能，及时参加并传达落实医院感染管理相关的培训 和会议内容，每月按要求完成
6、该科室的医院感染病例监测、科室的环境卫生监测、消毒灭菌 管理、职业防护管理、医院感染质量检查、院感知识培训等工作，并做好各项工作记录。 、科室感控医生监督管床医生及时上报医院感染病例，不得迟报和漏报。遇有特殊感 染或医院感染病例短期增多时，应及时上报医务部医院感染管理科，并且配合医院感染管理 科的临床调查与干预工作。 、每月由感控管理科和该科主任、护士长依据院感监控员考评标准对其进行工作 考评，根据考评得分情况在全院选出优秀的感控医生、护士，积极调动科室感控小组成员的 主观能动性。 、为保证科室的医院感染管理工作质量，各科室感控管理小组成员需相对固定，不得 随意调换。科室如需调换监控员必须有书
7、面说明及科主任签字方认可。 、主任、护士长每周安排半天时间让科室感控医生、感控护士职完成科室感控管理工 作，科室感控小组成员每周晨会统一汇报检查的内容以及科室存在的问题、提出整改措施并 落实，下周根据整改的情况再进行检查。科室感控小组每月底前将检查问题汇总、每季度将 学习内容汇总，感控管理科将根据科室检查情况对每个科室进行督导及反馈，希望通过院科 两级紧密的督导与整改，在完善科室基础感控工作的前提下，开展重点科室的目标性监测。三、进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、 信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，
8、使医院感染管理工作规范化、科 学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。四、加强医院感染管理质量控制1、每月按照医院感染管理质量考核标准、科室医院感染管理手册的要求，采取 科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检 查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、多重耐药菌、职业暴露、 重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科每月到临床督查针对存在问题当 面给予指导、干预；每季度交叉检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科 室进行整改落实，并在院感手册上做好记录备查。2、按照我院科室医院感染管理工作手册书写说明要求对本科
9、室医院感染管理控制 落实动态情况及时、真实记录。为医院感染预防与控制提供持续改进的依据及等级医院建设 原始资料的备存。3、切实做好医院环境物表清洁与消毒的监督按照医疗机构消毒技术规范、医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范与环境物表、 清洁用品清洁消毒要求，本年度将继续加强医院保洁工的培训及督查，每月采用现场督查方 式对医院环境清洁情况进行抽查，针对存在问题反馈给物管办，规范保洁流程及洁具管理， 保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。保持医 院环境及病房床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。4、积极参与多重耐药菌的防控管理感控管理科组织科室不定期学习加强抗
10、菌药物、多重耐药菌感染防控等知识培训，进 一步规范临床医生抗菌药物合理应用，有效预防和控制我院多重耐药菌传播。5、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医 疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。6、深化运用及体现感控PDCA管理模式为达到院科两级感控PDCA管理模式，加强质控各环节，每月反馈跟进，继续整合优化 科室整改通知单，加强院科两级重视程度，提高整改跟进落实及负责，重抓感控管理力度， 对违反感控制度行为按医院奖惩制度执行。重新修订2016年编制的科室医院感染管理质控手册，完善规范科室感控管理工作，让科室有标准指引进行每月质控，体现
11、PDCA管理模 式。四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理1、根据医院感染暴发报告及处置管理规范、医院感染暴发控制指南“2017版”要 求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程和处置预案、报告制度。2、采取感控管理科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我 院医务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。3、2021年7月协同各相关职能部门在ICU组织一次医院感染暴发应急演练。五、全面开展医院感染各项监测 采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测。1、医院感染发病率监测：（1）继续加强医院感染发病率监测。感控管理科专职人员每个工作日定时对临床科室的
12、重 点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报 卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。（2）每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、 汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏 报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。（3）科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织 全科人员及时对医院感染病例进行讨论，分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相 应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染 暴发，减
13、少医疗纠纷。2、目标性监测：2021年根据目标监测计划及方案将继续开展手术部位、 三管监测、多重耐药菌、手卫 生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临 床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干 预措施。（1）手术部位感染监测：本年度继续在所有外科开展手术部位监测，同时在普外科、肝胆 外科、骨一科、骨二科、骨三科、妇三科开展I类手术部位感染监测。根据临床手术开展制 定监测方案、计划，感控人员不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感 染及时干预；继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤
14、口换药等 相关知识的培训。(2) 三管监测：继续在ICU、NICU、PICU、EICU、SICU、CCU、血液透析室等科室开展三管 监测，感控管理科人员不定期到病房查看科室三管监测防控措施的落实情况。(3) 多重耐药菌的监测：本年度继续加强多重耐药菌监测，定期召开联席会议，组织临床 医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂科协同做好临床标本送 检、临床用药指导及多重耐药预警。微生物室每季度对多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并 反馈到临床，感控管理科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实 情况。本年度将重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境
15、卫生清洁消 毒执行情况。(4) 手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物 传播，于2021年继续开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于20 个、护士不少于20个，感染预防与控制科每月全院抽查不少于20个时机，医生不少于10个， 护士不少于10个。(5) 血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤人员等进行职业暴露监测，采 取由本人填报暴露基本情况，感控科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追 踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。3、医院感染横断面调查：根据医院感染发病情况和河南
16、省医院感染管理质控中心工作计划及要求,参加全国统一 组织的医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据2020年我院现患率调查情 况，2021年控制实查率296%,现患率W5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和 医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制 措施。提咼医务人员院感病例诊断能力。4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：(1) 按照医院感染监测规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准 要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”针对感控重点部门对空气、物体表面、 工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医 院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格
