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建筑工程安全防护、文明施工措施费支付申请表工程名称： 编号：建设单位施工单位监理单位安全评分建设单位代表总 监项目经理结构/建筑面积/层数形象部位 开工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日总包合同造价 万元安全防护、文明施工措施费 万元安全防护、文明施工措施费投入明细类别项目名称投入费用验收情况文明施工与环境保护安全警示标志牌现场围挡五板一图企业标志场容场貌材料堆放现场防火垃圾清运临时设施现场办公生活设施施工现场临时用电配电线路配电箱开关箱接地保护装置类别项目名称投入费用验收情况安全施工临边洞口交叉高处作业防护楼板、屋面、阳台等临边防护通道口防护预留洞口防护电梯井口防护楼梯边防护垂直方向交叉作业防护高空作业防护其他先予支付安全防护、文明施工措施费合计 万元安全防护、文明施工措施费剩余 万元施工单位意见项目经理签字：年 月 日（公章）建设单位意见建设单位代表签字：年 月 日（公章）监理单位意见总监签字：年 月 日（公章） 监督组意见：年 月 日分管副站长意见：年 月 日站长意见：年 月 日
