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1、胫骨平台骨折临床路径表单适用对象： 第一诊断为 胫骨平台骨折（ ICD-10 ： S82.10）行切开复位内固定术 ( ICD-9-CM-3:79.36)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日 10-28 天时间住院第 0-1 天住院第 0-13 天（术前日） 询问病史及体格检查 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 上级医师查房 完成上级医师查房记录等病历书写主 初步诊断和治疗方案 向患者及 /或家属交待围术期注意事项并要 完成住院志、 首次病程、 上级医师查房等病签署手术知情同意书、自费用品协议书、诊历书写输血同意书、委托书（患者本人不能签
2、字疗 开检查、化验单时）工 临时患肢石膏 /牵引固定 麻醉医师查房并向患者及/ 或家属交待麻作 完成必要的相关科室会诊醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 患肢石膏 /牵引固定 二级护理临时医嘱：重 饮食 术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉椎 患肢石膏 /牵引固定管内麻醉全麻下行切开复位内固定/ 植点 患者既往基础内科疾病用药骨术临时医嘱： 术前禁食水医 血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查； 术前抗生素皮试肝肾功能、电解质、血糖 术前留置导尿管嘱 胸片、心电图 术区备皮 膝关节正侧位X 线片 术前灌肠 患侧膝关节 CT/ 三维重建检查、 膝关节 MR
3、I 、 配血超声心动（视患者情况而定） 其他特殊医嘱 镇痛等对症处理主要 介绍病房环境、设施和设备 做好备皮等术前准备护理 入院护理评估 提醒患者术前禁食水工作 防止皮肤压疮护理 术前心理护理 观察患者病情变化 心理和生活护理病情无 有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期住院第 0-14 天住院第1-15 天住院第 2-16 天（手术日）（术后第1 日）（术后第 2 日） 手术 上级医师查房 上级医师查房 向患者及或家属交代手术过 完成常规病程记录 完成病程记录主程概况及术后注意事项 观察伤口、引流量、体温、 拔除引流管，伤口换药要 术者完成手术记录生命体征情况等并
4、作出相应 指导患者功能锻炼诊 完成术后病程处理疗 上级医师查房工 麻醉医师查房作 观察有无术后并发症并做相应处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 骨科护理常规 骨科护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 饮食 饮食 饮食重 患肢抬高、制动 患肢抬高、制动 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 留置引流管并记引流量 抗生素点 抗生素 抗生素 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱临时医嘱：医临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规（必要时） 今日在神经阻滞麻醉椎 伤口换药 换药，拔引流管嘱管内麻醉全麻下行切开复 镇痛等对症处理 镇痛等对症处理位内固定术 心电监护、吸氧 6 小时 补液 止吐
5、、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）主要 观察患者病情变化并及时报 观察患者病情并做好引流量 观察患者病情变化护理告医生等相关记录 术后心理与生活护理工作 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者术后功能锻炼病情 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士.签名医师签名日期住院第3-17 天住院第4-18 天术后第 5-28 日（术后第3 日）（术后第4 日）（术后第 5-14 日） 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房， 进行手术及 完成病程记录 完成病程记录伤口评估， 确定有无手术并主 伤口换药（必要时） 伤口换药（
6、必要时）发症和切口愈合不良情况，要 指导患者功能锻炼 指导患者功能锻炼明确是否出院诊 摄患侧膝关节正侧位片 完成出院志、病案首页、出疗院诊断证明书等所有病历工资料作 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱 ：出院医嘱： 骨科护理常规 骨科护理常规 出院带药重 一/二级护理 一 /二级护理 嘱 日后拆线换药（根据 饮食 饮食出院时间决定）点 患肢抬高、制动 患肢抬高、制动 一月后门诊复查 抗生素 如体温正常，伤口情况良好， 如有不适，随时来诊医 下肢功能锻炼无明显红肿时可以停止抗生临时医嘱：素治疗嘱 伤口换药（必要时） 下肢功能锻炼 镇痛等对症处理临时医嘱： 复查血尿常规、 肝肾功能、 电解质（必要时） 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理主要 观察患者病情变化 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续护理 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 出院宣教工作 指导患者功能锻炼 心理和生活护理病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士.签名医师签名
