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1、枳实薤白桂枝汤金匮要略胸痹心痛短气病脉证并治第九中的第5 条云： “胸痹心中痞气， 气结在胸， 胸满 ， 胁下逆抢 心， 枳实薤白桂枝汤主之， 人参汤亦主之”。胸痹 中痞之 证， 有虚实不同。 其病理机制： 一为痰浊壅阻， 气滞 不通； 一为中焦虚寒， 大气不运。 前者为实证， 后者 为虚证 。原文中的枳实薤白桂枝汤证是胸痹心中痞之实 证。 临证除见胸痛主证外， 还有胸膈闭塞胀满、 心中痛 胀， 或既痛且胀 ， 或短气， 胁下之气上逆抢心， 形气 充实 。临床诊治中多闻及患者诉其心中满闷或胸闷憋气为 主的一组临床症状。清尤在泾在金匮要咯典中 云： “心中痞气 ， 气痹而成痞也， 胁下逆抢心，
2、气逆不 降， 将为中之害也。”经临床应用本方体会到此汤证的病机 多由痰浊或阴寒实邪壅塞、 气滞不通所致。 此方治疗的 重点在于通阳逐阴。 以通为用。 近年余将该方经辨证用 于治疗因痰浊、痰湿或阴寒之邪壅阻气机，气机不畅的心 血管系统、消化系统及慢性气管炎等疾病， 疗效颇佳。 1、冠心病术后心绞痛某男间断性心悸胸闷憋气胸痛 3年 余。 2003年 11月 1 6日因持续性胸痛 5h 收入我院心内 科病房。入院诊断为不稳定性心绞痛、 高血压病 3级极高 危组、 2型糖尿病。因冠状动脉双支病变（ 累及 LAD、RCA）放入支架治疗。术后仍一直感觉心悸、胸闷憋气、 时有胸痛发作。经心内科给以一平苏、
3、阿司匹林、 血脂 康、 硝酸甘油、 倍他乐克、 消心痛、 玻力维等药服 用， 均未感觉症状消除。自觉近日心前区疼痛发作较频 繁， 伴心悸 、 胸闷憋气， 有时夜间憋醒， 心中烦急， 纳食 、 睡眠、 二便均正常， 舌质淡红苔白， 脉沉弦。 证属胸痹气郁， 心脉痹阻， 治以宣痹通阳， 活血通脉， 予枳实薤白桂枝汤加味治疗。全栝楼30g，薤白8g，枳 实 1 0g， 川厚朴 10g， 桂枝 8g， 炙甘草 6g， 佛手 15g， 丹参 30g， 降香 lOg， 当归 12g， 白芍 lO g ， 柏子仁15g，元胡15g，三七粉（分冲）6g，郁金1 Og。 嘱原来服用的西药继续服用， 服用本方 7
4、剂后， 胸闷憋 气大减， 未感夜间再出现憋醒的状况。 心前区疼痛较前 减轻， 发作次数明显减少， 但 自觉牙龈肿痛， 大便干 燥。2 诊时将前方的桂枝、 薤白减为 6g， 加黄芩 lO g， 再进 7剂后牙龈肿痛消失， 胸闷憋气已除， 唯感活 动后时有心前区疼痛发作。继而在前方的基础上略为增 减， 再用药数剂， 即感全部症状消失。 2 、室性早搏某 女自诉 心 悸、 胸闷、 胸痛2 年余。 患者2 年前经西 医诊断为冠心病， 伴室性早搏。给予硝酸甘油、 消心 痛、 慢心律等药服用， 疗效不佳。 近 日自觉心悸、 胸 闷、 胸痛明显， 伴气短乏力， 手足不温， 睡眠不实、 多梦， 舌质淡红、 苔
5、白腻， 脉沉有结代。 查心电图示 sT T 改变， 室性早搏约 78次 r a in。 中医辨证 为胸痹、 胸阳不振、 阴浊阻痹心脉， 治以温振胸阳、 化痰通络， 方用枳实薤白 桂枝汤加味。处方 ： 全栝楼 20g,薤白1 0g,枳实1 0g,川厚朴8g,桂枝12g, 炙甘草15g,丹参30g,降香10g,炒枣仁1 5g,柏 子仁 15g， 桔梗 10g， 云苓 15g。 上方服7 剂后， 胸 闷、 胸痛减轻， 但仍感心悸乏力。 上方减去桔梗， 将 枳实改为 8g， 加太子参 15g， 叉进7 剂后自觉症状明 显缓解。 在上方基础上加减治疗半个月后， 复查心电图 仍见sT T改变，未见室性早搏
6、图形。3、窦性心动过 缓某女心悸、胸闷、憋气4年余，查24h动态心电图 示：最小心率35次/ m in,最大心率88次/ min,平均心率61次/ r ain。2002年至2004年心电图示 心率 56次 一 58次 / m in。 曾于2002年 4 月 1 7 日因患结节性甲状腺肿行甲状腺左叶峡部切除术。现感胸 闷、 憋气 、 心悸、 气短, 心中烦乱不宁, 体倦乏力, 畏寒、 入睡困难, 大便干燥, 舌体胖大, 舌质淡 红, 脉沉弦缓。 证属胸痹、 心阳不足、 胸阳不振、 阴 寒内遏, 治以温振胸阳、 宣阳通痹。予枳实薤白桂枝汤 与麻黄附子细辛汤合方加味治疗。处方： 炙甘草 10g, 桂
7、枝10g,薤白10g,枳实5g,川厚朴6g,生麻黄 4g,细辛2g,炮附子5g,柏子仁20g,炒枣仁2o g ， 丹参 25g， 降香 10g， 太子参 15g， 麦冬 1 5g， 五味子10g,茯苓15g,夜交藤30g。服上方7剂后患 者自觉胸闷、 憋气、 心中烦乱已消失； 体倦乏力 、 畏 寒、 入睡困难、 大便干燥等大为缓解。 唯感劳累后有心 悸感觉， 复查心率 64 次 min。 再诊， 前方减去枳 实、 川厚朴， 将太子参改为 20g， 薤白为 12g， 继服 7 剂后， 服用中成药调理， 现患者无明显不适。4 、更 年期综合征某女间断性心悸 、 胸闷5 年余。自2001年停 经后不
8、久即感时有心悸、 胸闷发作、 失眠多梦、 烦躁。 2005年 1月 13 日叉因子宫肌瘤在我院行全子宫 + 双附 件切除术、双卵巢动静脉高位结扎术。术后不久， 自觉心 悸、 胸闷、 憋气较前发作频繁， 近2 个月伴后背沉痛， 以晚间发作较重， 失眠多梦，潮热汗出， 烦躁起急， 舌 质淡红、 苔白， 脉沉弦， 查心电图示大致正常， 证属 胸痹、 肝肾不足、 胸阳不振、 阴浊阻痹。 先拟以振奋 胸阳、 宣痹解郁法治疗。处方： 全栝楼 30g， 薤白 8g， 枳实 l Og， 川厚朴 10g， 桂枝 8g， 佛手 1 5g， 郁金12g，柏子18g，炒枣仁15g，远志10g，炙甘 草8g，麦冬12g
9、，丹参25g，降香l O g。服7剂 后诸症减轻， 但仍有时心悸发作明显 ， 潮热汗出。上方 加淮小麦 30g， 大枣 10g， 并加服坤宝丸每 日2 次。每次1袋。继续服用1O剂后，心悸、胸闷憋气、 后背沉痛全部 消失 。5、 慢性胆囊炎某患者右胁肋胀 痛， 千呕半月余。患者自 述半月前因与人吵架动怒后， 逐渐出现右胁肋部疼痛伴胀闷感 ， 有时呃逆干呕， 经中 西医诊治， 疗效欠佳。现仍感右胁肋胀痛、 呃逆干呕、 腹胀、 纳差、 时感恶心、 大便不畅、 舌质淡红、 苔白 微腻、脉沉弦。腹部B超示慢性胆囊炎。症脉相参， 证属肝郁气滞 、 中焦失和、 湿聚痹阻， 治以理气舒 肝， 宣痹调中。方用
10、枳实薤白桂枝汤加味。处方： 枳实 12g，川厚朴12g，薤白10g，全栝楼30g，桂枝 6g， 陈皮 1 0g， 香附 12g， 川楝子 lOg， 元胡 15g， 川芎1 Og。服5剂后，右胁肋胀痛，腹胀好转，但仍感 纳差， 时有恶心。前方加焦山楂 1 0g 炒麦芽 10g， 莱菔子 1 5g， 继服 5 剂后， 诸症消失。1个月后见到患 者， 未见病情反复。嘱其忌恼怒及少食油腻及煎炸食品。6 、慢性胃炎患者胃脘胀痛半年余， 经胃镜检查诊为慢性 浅表性胃炎。虽经中西医诊治服药， 仍时有胃脘胀痛发 作。经详细询问病史得知，病情发作前是因2001年的夏 季服食冰箱内存放西瓜数块后引起的。现感胃脘胀
11、痛伴冷 感 ， 得暖则舒， 遇寒痛甚。 纳食不佳， 精神疲惫， 体倦， 面色不华， 舌质淡红苔白腻， 脉弦， 证属寒伤 脾阳 阴寒阻痹、 运化失司， 治以温运脾阳， 通阳散 寒， 调和巾焦。 方用枳薤白桂枝汤加味。 处方： 全栝 楼30g 薤白12g,川厚朴8g,枳实1 0g 桂枝 lOg,良姜8g,香附12g,砂仁5g（后下），陈皮 12g， 法半夏 8g。 服用7 剂后， 胃脘胀痛减轻， 冷感 消失，纳少。上方减良姜、香附，加炒白术12g，神釉 15g， 炒麦芽 15g。 继续再服 7 剂后 症状完全消失， 精神体力恢复。 7 、支气管炎某女患咳嗽、 气促、 胸 闷、 痰多、 色黄白相兼
12、、 咳痰不爽 1月余。经 x 线胸 片检查诊断为支气管炎 ， 现伴纳少， 不思饮水， 大便 不畅， 舌质淡红苔腻中微黄， 脉沉滑。 证属痰热蕴结， 肺失肃降， 治以清热化痰， 利气止咳。处方： 全栝楼 3 0g，枳实1 0g，川厚朴1 0g，薤白5g，黄苓12g， 杏仁l Og，双花1 5g，连翘lOg，桔梗12g，清半夏 8g，前胡10g，花粉12g。服前方7剂后，咳嗽气 促、 咳痰不爽均见好转， 仍纳食少。再诊在原方中加莱 服子15g，神曲20g，叉进6剂，诸症消除，身体康 复。枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。其病势是由胸 部向下扩展到胃脘两胁之间， 而后胁下之气叉逆而上冲， 形成胸胃合
13、病， 证候之偏实者。本方由枳实 、 薤 白、 桂枝 、 川厚朴、 全栝楼组成。 方中的枳实、 川厚朴开 痞散结， 下气除满； 桂枝上以宣通心胸之阳， 下以温化 中下二焦之阴气， 既通阳又降逆。 降逆则阴寒之气不致 上逆， 通阳则阴寒之气不致内结。栝楼苦寒润滑， 开胸 涤痰。 薤白 辛温通阳散结气。五药合用既宣上焦之阳， 又导中焦之滞， 且能化下焦之阴， 使三焦之气通畅。 因 此， 无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达， 还是阴 寒之邪凝结胸胃、 阻遏阳 气畅达的病证， 皆可治之。 前文病例中的冠心病、 心绞痛、 室性早搏、 窦性心动过 缓、 更年期综合征中的胸闷憋气、 胸痛的病机就是阴寒 之邪凝结于胸，阻遏阳气畅达， 血行不能得到正常胸阳的 温煦， 心脉血流缓慢而发病。病例中的熳性胆囊炎、 慢 性胃炎有的是因情志所伤， 致气机阻滞 ， 阳气不得通达 所致； 有的是因食寒凉而伤脾， 脾阳不振 ， 脾失健 运 ， 水各精微之气及水湿失于运化， 胃不顺降而发病。 病例中的气管炎是因痰浊之邪凝结于胸中肺脏， 致肺失宣 降而发病。内经素问中云：“谨守病机，各司其 属 ， 有者求之， 无者求之， 盛者责之 ， 虚者责之， 必先五脏， 疏其血气， 令其调达， 而致和平， 此之渭 也。”此文意在让医者在临证时要仔细审证求因， 抓住疾病 的病机所在， 达到治病必求于“本”的目的。
